经典病例（十六）｜鼻塞流涕迁延不愈、鼻息肉反复发作，应该怎么治？

病例作者：杨相立 张靖萱 天津市人民医院

 【病例基本信息】

患者男，79 岁

现病史：患者于 30 多年前开始无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性加重，伴鼻痒、流清水样涕、嗅觉下降，无头痛、鼻出血及面部麻木感，曾多次行鼻息肉切除手术。2 个月前患者再次出现上述症状，并持续性加重。

既往史：高血压病史 10 年，最高血压 160/90 mmHg，规律口服硝苯地平控释片（拜新同），血压控制良好。既往先后于 1980 年、1990 年、2007 年行鼻息肉切除术。

家族史：否认家族遗传病史。

过敏史：磺胺类药物过敏史。

体格检查：体温：36.8 ℃；心率 74 次/分；呼吸：18 次/分；血压：130/76 mmHg

专科查体：双侧鼻腔黏膜慢性充血，鼻中隔稍偏曲，双下甲苍白水肿，双侧中鼻道可见灰白色荔枝肉样新生物，表面见少许脓性分泌物，前组副鼻窦区无明显压痛。

 【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查结果：

2、2022 年 10 月 10 日，进行鼻内镜检查

3、2022 月 10 年 10 日，进行 CT 检查

4、2022 年 10 月 12 日，进行 MRI 检查

【临床诊断与治疗方案】

根据患者病史及相关检查，我们不难得出诊断：1、慢性鼻窦炎伴鼻息肉；2、变应性鼻炎；3、高血压 2 级。

• 慢性鼻窦炎药物治疗无效后，内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery，ESS）是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复 ^[1]。但手术难以彻底清除炎症，且会造成鼻腔鼻窦黏膜损伤，术后具有较高的复发风险，术后需采取更加有效的药物治疗，以改善患者预后 ^[2]。

• 大量随机对照研究和 Meta 分析表明，慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血 ^[1]。中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎伴鼻息肉的一线首选治疗药物 ^[1]。对于变应性鼻炎患者，鼻用激素也作为一线治疗药物，被中国变应性鼻炎诊断和治疗指南推荐用于临床 ^[3]。

• 复发性慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者术后主要采用鼻喷激素治疗 ^[2]，通常在第一次清理术腔后开始用药 ^[1]。布地奈德鼻喷雾剂具有较强的抗炎、抗过敏效果，能够改善患者术后鼻部症状，减轻黏膜水肿，降低术后复发风险 ^[2]。

• 对于此例既有慢性鼻窦炎伴鼻息肉且患变应性鼻炎的患者，布地奈德鼻喷雾剂除预防鼻息肉切除后鼻息肉的再生，对症治疗鼻息肉的作用外，还有治疗季节性和常年性过敏性鼻炎，常年性非过敏性鼻炎的效果。是目前国内已上市的鼻用激素中，唯一具有鼻息肉适应症的原研糖皮质激素 ^[4]。

• 在慢性鼻窦炎伴鼻息肉的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物 ^[1]。 

基于以上考虑，为患者制定如下治疗方案：

以手术切除息肉为主要治疗手段，术前使用药物治疗减轻鼻部水肿，减少术中出血，术后继续使用药物以减轻患者变态反应，减少鼻息肉复发。

1、药物治疗：

2、手术治疗：鼻内镜下鼻息肉切除术+上颌窦根治术+筛窦开窗术

【疗效评估及随访】

患者术后第一次清除鼻腔填塞物后开始使用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，至出院前行鼻内镜检查见患者鼻腔及鼻窦恢复良好，无肿物复发。考虑到患者有多次鼻息肉切除史，故为降低术后鼻息肉复发概率，调整术后药物治疗方案：将布地奈德鼻喷雾剂延长使用至术后 1 年。

【术后 1 年随访】

患者鼻腔及鼻窦术后轮廓化，未见明显新生物。

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参考文献

[1] 中华耳鼻咽喉头预外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南 (2018) .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

[2] 李安,等. 基于3D打印技术的个体化精准鼻窦激素给药治疗复发性难治性慢性鼻窦炎伴鼻息肉[J]. 长春中医药大学学报, 2022, 38(11):4.

[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2)106-129.

[4] 布地奈德鼻喷雾剂说明书.