病例讨论 |PCI围手术期三次休克，病因竟是

患者：安某某，女性，70岁。

主诉：劳力性胸闷伴胸痛10余年，再发半月。

现病史：患者10余年前出现活动后(疾走、上楼)胸闷、胸痛，部位位于心前区为主，范围约巴掌大小，无后背及肩部牵扯不适，无咽部紧缩感，停止活动休息约3分钟可缓解，曾就诊当地诊所考虑“心绞痛” (具体不详)，经治疗(具体药物及措施不详)后诉好转，未定期复查、诊治。入我科半月前患者感劳力性胸闷、胸痛再发，部位、性质同前，偶有背部牵扯痛，停止活动休息约3-5分钟后症状仍可缓解。遂就诊于当地医院心内科，行冠状动脉造影术提示：前降支近段重度狭窄(约90%)，升主动脉扩张，未进一步行冠脉介入治疗，出院后口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨酯片”，但劳力性胸闷、气促症状仍反复发作，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，神志、精神可，饮食、睡眠可，二便无异常，体重较前无明显变化。

既往有2年余“反流性食管炎”病史，长期口服“泮托拉唑”治疗。

半月前发现血压升高，最高达160/90mmHg，目前口服“替米沙坦片 每日40mg”控制血压，诉服药后血压控制在120/70mmHg左右。

吸烟史：吸烟30余年，20支/日，已戒10余年。

体格检查：体温36.3°C 脉搏72次/分 呼吸20次/分 血压124/76mmHg

颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，主动脉瓣听诊区闻及轻度（2/6级）舒张期叹气样杂音，无心包摩擦音。

入院诊断

1. 不稳定型心绞痛

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

3. 升主动脉扩张

4. 高血压病2级（极高危）

5. 反流性食管炎

入院检验、检查

全血细胞分析(五分类)+C反应蛋白：CRP 9.43mg/L

凝血五项：D-Dimer 347ng/ml

肾功能：UREA 9.39mmol/L, CREA 94.2μmol/L, eGFR 52.83mL/min/1.73m2，CCr 44.78ml/min

血脂：TG 2.08mmol/L, LDL-C 2.12mmol/L

血气分析：pO2 74.6mmHg

甲功五项、肌钙蛋白I、糖化血红蛋白、肝功能、凝血、BNP、免疫、电解质、炎症两项（PCT、IL-6）、尿常规、粪便常规检查未见异常

窦性心律 心率66次/分 V1–V6导联ST段下移0.05-0.1mv，T波倒置。

动态心电图

窦性心律（心率波动在50次/分-115次/分） 频发室上性期前收缩，可见室内差异性传导，成对，短阵室上性心动过速 偶发室性期前收缩 ST段动态改变＜0.1

超声心动图

胸部CT平扫

1、右肺中叶及双肺下叶慢性炎症；

2、右肺上叶及左肺下叶背段散在小结节灶，多考虑增殖灶；

3、升主动脉瘤；心脏增大，主动脉及冠状动脉散在钙化灶；

4、所及甲状腺散在结节灶，建议超声检查。

双下肢动静脉彩色多普勒超声

双下肢动脉多发斑块

双下肢深、浅静脉未见明显阻塞。

肾功能异常的进一步检查

尿渗透压：645mOsm/kg；尿α1微球蛋白：29.9mg/L

双肾、肾上腺超声无异常。

双肾动脉超声：

双侧肾动脉起始段斑块；

左侧肾动脉起始重度狭窄；

左肾内血流信号稀疏。

治疗方案

一，心电监护：心率、血压、血氧饱和度监测

二，药物治疗：

      1. 抗血小板聚集：阿司匹林、替格瑞洛。

      2. 降脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片。

      3. 减慢心率减少心肌耗氧：酒石酸美托洛尔片。

      4. 降压：盐酸贝尼地平。

      5. 扩张冠脉：单硝酸异山梨酯缓释片。

      6. 改善睡眠障碍：阿普唑仑 。

      7. 改善神经功能：谷维素、甲钴胺片。

      8. 抑酸保护胃粘膜：雷贝拉唑。

      9. 肾内科会诊后建议口服复方α酮酸、百令胶囊改善肾功能。

三，关于升主动脉瘤，请心脏外科医师会诊后患者及家属拒绝心脏外科提出的冠脉搭桥建议。动脉扩张

四，完善冠状动脉造影术前检查及准备，术前充分水化，并拟于冠状动脉造影术中与外周介入科同时进一步明确及治疗左肾动脉重度狭窄。

外院冠脉造影

本次住院冠脉造影如下

靶病变位置：左前降支中段

术前病变解释：靶病变术前最重狭 窄程度95%，TIMI血流 II 级

  术后结果：

残余最重狭窄程度：无狭窄 

TIMI血流III级

左前降支中段介入治疗成功

术中及术后情况（一）

术中出现股动脉穿刺点少量持续出血，予穿刺点持续加压止血。支架植入后造影示冠脉血流缓慢，随后出现血压及心率下降，予多巴胺、阿托品升压、提升心率及补液后血压、心率恢复（血压 100/70mmHg），之后予支架后扩张造影示冠脉血流恢复正常，TIMI血流III级。急诊行心脏超声提示：升主动脉瘤样扩张（55mm），左室内径小，主动脉瓣中度反流。因休克原因，故外周介入科暂未进一步检查左肾动脉狭窄。

术后（2023-05-23 16:10）返回病房时突发意识丧失、双眼凝视、呼之不应，未扪及脉搏搏动。立即予床旁CPR，心电监护、吸氧等。约2分钟后患者意识恢复，心率约90次/分，血压95/60mmHg。持续予生理盐水静脉滴注补液扩容，并立即行心电图、床旁心脏超声、腹膜后超声，急查血常规、肝肾功能、电解质等。

术后心电图

术后超声心动图

左室内径小（舒末内径33mm）

升主动脉瘤样扩张（升主动脉内径52mm）

主动脉瓣反流(轻度）

EF 55%

术后腹膜后及腹膜后淋巴结超声

腹膜后未见明显异常回声

术中及术后情况（二）

抢救成功后予积极补液治疗，术中及术后补液量约1000ml。1小时后（2023-05-23 17:18）患者心电监护提示患者呼吸频率增快（35次/分），随后再次出现血压、心率下降，血压 64/41mmHg，心率波动在40-55次/分。立即加快生理盐水静滴速度补液扩容，予多巴胺升压、阿托品提升心率，予重酒石酸去甲肾上腺素10ug/min起泵入提升血压并逐渐加量至40ug/min。持续心电监护、吸氧。约2分钟后患者血压升至150/80mmHg，心率约100-110次/分。心率、血压恢复，继续予生理盐水及羟乙基淀粉注射液静脉滴注补液扩容。患者情绪焦虑，予临时口服阿普唑仑0.4㎎，经治疗后患者血压、心率等生命体征平稳，未再出现休克症状。

术后停用降压药物，术后两日每日予生理盐水约1000ml补液扩容。逐渐减少重酒石酸去甲肾上腺素至术后第二日停用，患者血压可维持在110-125/70-85mmHg，心率波动在70-80次/分。

讨论：

患者术中及术后三次休克原因是否各不相同？

对于此类病人的术前有何预防措施？

多疾病共存是否增加休克风险？