病例高血压临床病例分享

作者：德胜社区卫生服务中心 崔国芹主治医师

一、主观资料

患者：王某，男，55 岁

主诉：发现血压升高 10 年, 晨起间断头晕 1 月

现病史：患者 2013 年在北大医院确诊为高血压，并给予降压药物治疗，近 1 月来，无明显诱因出现间断头晕，头晕以晨起多见，无恶心呕吐及耳鸣视物旋转无肢体麻木，自测血压晨起 150/90 mmHg，下午自测血压 130/70 mmHg，来诊前服用非洛地平控释片 5 mg po qd 厄贝沙坦 150 mg qd po，为调整治疗方案来我门诊就医。患者自发病以来饮食正常，精神尚可，二便正常。

既往史： 糖尿病、高脂血症病史 5 年，平时予格列美脲（4 mg po qd )、阿卡波糖 100 mg po tid 降糖药控制血糖，血糖控制尚可；口服阿托伐他汀 20 mgqd 控制血脂。

家族史：父亲、母亲病史不详，弟弟及姐姐高血压病史，否认其他家族性遗传病史。

个人史：吸烟史 20 余年，每天 40 支左右，戒烟 3 年。饮酒史 30 余年，每日 2-4 两，饮白酒为主。饮食偏咸、油腻。不参加体育锻炼。

二、体格检查

查体：BP 155 / 80 mmHg，脉搏 78 次/分，呼吸：18ci/fen

身高 164 cm，体重 75 kg BMI 27.88 腰围 87 cm 神志清，精神好，双肺呼吸音清，未闻及干啰音、湿罗音，未闻及哮鸣音；心率 62 次/分, 心律齐，A2＞P2，未闻及杂音；腹部未见明显异常，四肢活动自如，双下肢无水肿。可触及双侧足背动脉搏动。

三、辅助检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸片：双肺未见明显实质性病变。

血常规、尿常规、便常规、甲功、凝血正常；

生化：空腹血糖 6.8 mmol/l，糖化血红蛋白 6.6%，肝肾功能正常，胆固醇 5.34 mmol/l，低密度脂蛋白 3.69 mmol/l。

腹部彩超：轻度脂肪肝，胆、脾、胰、双肾及输尿管未见明显异常。

四、初步诊断

1. 原发性高血压 2 级（高危）

2. 高脂血症

3.2 型糖尿病

五、病例特点

1. 中年男性，超重、形体肥胖，病史 10 年＋，合并高血压、高血脂、脂肪肝

2. 弟弟及姐姐高血压病史

3.. 生活方式：吸烟史 20 余年，每天 40 支左右，戒烟 3 年。饮酒史 30 余年，每日 2-4 两，饮白酒为主。饮食偏咸、油腻。不参加体育锻炼。

六、诊疗思路

高血压 10 年 余，近期，口服非洛地平控释片 5 mg po qd 厄贝沙坦 150 mg qd po 血压未达标，出现间断头晕 头晕以晨起多见，自测血压晨起 150/90 mmHg，下午自测血压 130/70 mmHg，------完善 24 小时动态血压监测，根据血压波动情况调整降压药，调整饮食及生活习惯

糖尿病病史 5 年，目前格列美脲联合阿卡波糖降糖治疗，监测空腹血糖及糖化血红蛋白控制达标-----监测空腹及三餐前后血糖波动情况，并完善下肢动静脉超声、眼底等相关检查，规律饮食，调整降糖方案

高脂血症 5 年，轻度脂肪肝，监测血脂控制不佳-----强化降脂治疗，调整饮食结构及生活方式

肥胖、腹型肥胖------适当锻炼、减重、减腰围。

已戒烟、饮酒史 30 年------建议限酒。

七、治疗方案

阿司匹林肠溶片 100 mg qd

阿托伐他汀钙片 20 mg qd+依折麦布 10 mgqd

阿卡波糖片 100 mgtid+格列美脲 4 mgqd

厄贝沙坦 150 mgqd+苯磺酸氨氯地平 5 mgqd

规律饮食：食盐摄入＜5 g/天。食用油摄入＜30 g/天。调整饮食结构，增加膳食纤维，减少高糖高脂肪食物摄入。

加强运动：每次 30-45 分钟，中等强度运动，3-5 次/每周。

生活：规律作息，减轻精神压力，保持心态平衡。

监测：定期监测血压血糖波动情况。

八、随访

1 周随访：晨起血压波动在 140-150/80-90 mmHg 之间：下午及晚上血压波动在 130-135/80 mmHg 空腹血糖 6.5 mmol/l，仍有头晕，将苯磺酸氨氯地平改为 7.5 mgqd 口服。

3 周随访：晨起血压控制在 120-135/70-80 mmHg 之间。下午及晚上血压波动在 120-130/70-80 mmHg 之间，餐后血糖 9.0 mmol/l。治疗方案不变。

8 周随访：空腹血糖 6.4 mmol/l 肝肾功能正常，胆固醇 5.08 mmol/l，低密度脂蛋白 2..67 mmol/l。全天血压波动在 120-130/70-80mmg 之间

九、治疗体会

非洛地平控释片降压快但不能完全覆盖 24 小时，缺少 24 小时平稳降压的作用。苯磺酸氨氯地平半衰期长，可有效控制 24 小时血压，但是对于这个患者 5 mg 的苯磺酸氨氯地平降压作用较缓慢，患者症状不能得到很好的缓解，但是给予 7.5 mg 后起到了及时控制血压并缓解症状，所以在调整降压药物药物时发现血压不能达到预期的效果时，及时加量或联合用药。使血压尽早达标，获得更多的临床获益。

血脂升高时，生活方式干预，即时应用降脂药物，辅助降压。

在药物治疗时一定监督患者坚持良好的生活习惯，例如：清淡饮食、戒烟、坚持锻炼。电话或者短信督促患者坚持。尤其是糖尿病患者的管住嘴，迈开腿。

北大人民医院 王鸿懿专家点评：

这是一例典型的高血压合并肥胖、糖脂代谢异常的病例，经过强化生活方式调整和优化降压治疗方案，患者血压、血糖及血脂水平均达标，从而减少未来心血管事件风险。从此病例中可以看出，氨氯地平半衰期长，增加剂量可以进一步延长作用时间，晨起服用，可以很好的控制次日晨峰血压。建议在后续随访中检测尿白蛋白，了解是否存在早期肾脏损害。

点评专家

北京大学人民医院高血压科主任医师，主要从事高血压及相关疾病的临床和基础研究工作。参与多项国家及省部级课题，牵头完成十三五课题一项，首都卫生发展科研专项课题一项。

兼任中国医促会高血压分会常委兼秘书长、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、中国女医师协会心脏与血管专业委员会委员、中国高血压联盟理事、北京医师协会高血压专业专家委员会常委兼秘书长、青年委员会副主任委员、社区工作委员会秘书长、北京高血压防治协会理事。