超声指导静脉穿刺的技巧

我们做永久或临时起搏器时，锁骨下、腋静脉或股静脉穿刺都是盲穿，最多透视辅助。自从开展TAVR后，我们股动脉穿刺是超声加透视指导的。于是这段时间查了些超声指导下血管穿刺的文献，看到2017年一篇中心静脉安全置管的实践指南综述，截取其中一部分和大家分享。

要掌握超声指导静脉穿刺的要点，首先要了解这一技术在短轴面上的缺陷：超声很难区分针尖和针身。如果针尖超出超声扫描平面并穿过静脉，可能会刺破动脉或肺部（颈内静脉穿刺时）。

图 1、在超声图像中很难区分针尖和针身。图 a ，针尖（红色虚线圆圈）位于超声波束上。图 b ，超声图像看到了针身的一部分（红色虚线圆圈），静脉前壁已经有凹陷（黄色虚线）。这表明针在超声波束平面之外并且碰到了静脉前壁。

为了弥补这些缺点，可以进行仔细的预扫描以确认静脉路径并确保穿刺遵循此路径。在穿刺时不断确认针的位置也很重要。重要的是要了解，从外观上无法识别针尖，但它是进入超声波束平面的第一个亮度点。如图 1 所示，如果在整个进针过程中都能看到一个亮点，那么这很可能不是针尖，而是针身。

接下来熟悉一下短轴面外理论 ，可以通过两个动作的扫描来掌握靶静脉的路径。

一、扫帚法

超声探头应该像扫帚一样扫一下血管路径（约 2 cm）。操纵探头，使静脉始终位于超声图像的中间（图 2）。

图2、W，扫描没有循着靶静脉的路径，靶静脉不在图像的中间；R，当沿着靶血管路径扫描时，靶静脉位于图像的中间。

二、扇子法

像扇子一样摆动探头（大约 30°，图 3）。同样，操纵探头时，使靶静脉始终位于超声图像的中间（图 7）。

图3、W，如果探头不垂直于靶静脉的长轴，摆动探头时靶静脉会移动到图像的边缘；R，如果探头垂直于靶静脉的长轴，摆动探头时靶静脉将停留在图像的中间。

结合这两个扫描技术可确保探头完全垂直于静脉。因此，如果穿刺指向探头的中心，针头将朝向静脉中心进入（图 4）。

图4、垂直于血管路径放置的探头

最后一步是确认针尖的位置，以确保后壁不被穿透。在短轴平面外技术中，可以用基于理论的方法间歇确认针尖，尽管不是真正意义上的实时穿刺(图 5 )。

图5、a，在超声引导下穿刺针进入扫描平面，b，出现的第一个亮点看作是针尖。c，然后扫描平面稍微向前移动，亮点消失。d，再次缓慢进针至扫描平面，亮点重新出现。e，重复以上操作，穿刺针逐渐到达靶静脉。f，当针尖接触到靶静脉的前壁时，会形成一个小凹坑，静脉变成心形。将针头快速推入静脉一小段距离，使其仅穿透前壁。g ，静脉前壁恢复到原来的形状，看不到针尖。h，要再查看针尖，探头需向前移动。