预防老年抑郁症复发的最佳证据总结

老年抑郁症指存在于老年期（≥60岁）的抑郁症，包括老年期首次发病的晚发型老年抑郁症和老年期前发病并持续到老年期或老年期复发的早发型老年抑郁症［1］。相关研究结果显示我国老年抑郁症患病率为2.8%~28.5%［2-3］，形势十分严峻。老年抑郁症具有致残率高、认知能力下降、痴呆风险增加、自杀风险及死亡率升高等特点，其高复发性更是令患者痛苦不堪［4］。STEUNENBERG等［5］对接受治疗且症状缓解的老年抑郁症患者的随访研究发现，其复发率为20%~60%。研究显示，即使接受抗抑郁药物治疗，老年抑郁症复发率仍可达35%~57%［6］，疾病反复发作严重影响患者生活质量，挫败其对抗疾病的信心，也增加了家庭和社会负担。老年抑郁症复发率高，但目前国内外对疾病复发研究多集中于影响因素的探究，尚缺乏具体复发干预方案的研究，也少见对于预防老年抑郁症复发干预的证据总结。本研究根据课题前期研究结果［7］，基于循证方法对老年抑郁症复发危险因素中的可控性危险因素（服药依从性差、活动少、进食差）进行最佳证据总结，旨在为临床医护人员制定复发干预方案提供循证证据。

1　资料与方法

1.1　检索策略　于2022年10月，以主题词结合自由词的检索方法，根据研究结果中的可控因素，以“老年抑郁症/老年抑郁/抑郁症”“复发/运动/活动/进食/营养/服药依从性/自杀/自杀意念/自杀行为”“干预/预防/护理/管理”为检索词检索中国知网（CNKI）、维普数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（CBM）、医脉通、丁香园、复旦大学循证护理中心数据库。以“late-life depression/geriatric depression/senile depression/depression in the elderly”“

relapse/recurrence/exercise/activity/diet/nutrition/compliance/suicide/suicidal idea/suicidal behavior”“intervention/prevention/nursing/management”为检索词检索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、UpToDate、BMJ Best Practice、PsycINFO、PsycARTICLES、美国精神病协会（APA）、美国医师协会（ACP）、印度精神病学学会（IPS ）、加拿大安大略护理学会网站（RNAO）数据库，检索时间为建库至2022年10月，同时查阅纳入文献的参考文献。

中文检索式为：［老年抑郁症 or 老年抑郁 or 抑郁症］ and 复发 and ［干预 or 预防 or 护理 or 管理］、［老年抑郁症 or 老年抑郁 or 抑郁症］ and ［运动 or 活动］ and ［干预 or 预防 or 护理 or 管理］、［老年抑郁症 or 老年抑郁 or 抑郁症］ and ［进食 or 营养］ and ［干预 or 预防 or 护理 or 管理］、［老年抑郁症 or 老年抑郁 or 抑郁症］ and ［自杀 or 自杀意念 or 自杀行为］ and ［干预 or 预防 or 护理 or 管理］。

以PubMed数据库为例，英文检索式如下：

#1 “late-life depression”［Title/Abstract］ OR “geriatric depression”［Title/Abstract］ OR “senile depression”［Title/Abstract］ OR “depression in the elderly”［Title/Abstract］

#2 relapse［MeSH Terms］ OR recurrence［MeSH Terms］

#3 exercise［MeSH Terms］ OR activity［MeSH Terms］

#4 diet［MeSH Terms］ OR nutrition［MeSH Terms］

#5 compliance［MeSH Terms］

#6 suicide［MeSH Terms］ OR “suicidal idea”［Title/Abstract］ OR “suicidal behavior”［Title/Abstract］

#7 intervention［Title/Abstract］ OR prevention［Title/Abstract］ OR nursing［Title/Abstract］ OR management［Title/Abstract］

#8 #1 AND #2 AND #7

#9 #1 AND #3 AND #7

#10 #1 AND #4 AND #7

#11 #1 AND #5 AND #7

#12 #1 AND #6 AND #7

1.2　文献的纳入与排除标准　纳入标准：（1）文献类型为指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验（RCT）等，且指南和系统评价等均为最新版本；（2）国内外公开发表文献；（3）研究对象为老年抑郁症或老年慢性病伴发抑郁；（4）语言类型为中文或英文。排除标准：（1）系统评价计划书、同一研究或重复报告的研究；（2）质量评价未通过的文献；（3）通过各种渠道无法获得全文。

1.3　文献筛选与数据提取　由两名经过系统循证医学课程培训的研究生独立根据纳入和排除标准审查文献标题和摘要完成初步筛选，对纳入的文献进行质量评价，并进行交叉核对，根据质量评价结果保留符合要求的文献。如遇分歧则协商解决，如协商不一致，则咨询团队中第3名研究人员裁决。采集纳入文献的一般特征，包括文献来源、第一作者、文献主题、文献类型和发表时间。

1.4　文献质量评价　根据证据的不同类型选择对应的文献质量评价工具。采用2017版临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）［8］评价指南，该工具由6个领域23个条目组成，每个条目采用7级评分法，得分越高，指南质量越高。领域的计分公式为：（实际得分值-最小得分）/（最大分值-最小分值）×100%。指南评价分为3级，推荐依据：指南6个领域标准化得分均≥60%为A级（推荐）；得分≥30%的领域数≥3个，但有得分<60%的领域为B级（不同程度修改完善后推荐）；得分<30%的领域数≥3个为C级（不推荐）。采用多重系统评价量表AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）［9］对系统评价文献进行评价，每个条目报告完整计1分、不清楚计0.5分、未报告计0分，总分≤4分为低质量、5~8分为中等质量、9~11分为高质量。采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证中心评价标准（2016版）［10］对专家共识、原始研究进行质量评价。证据总结溯源至纳入的原始研究，按照文献类型进行相应评价。所有文献由2名研究人员独立进行质量评价和证据等级评价，出现评定意见不一致时，由双方共同讨论决定或由第3名研究者裁决。当不同证据得出的结论有冲突时，遵循高质量证据优先、指南优先、新发表文献优先的纳入原则。

1.5　证据分级和级别推荐　采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014）对证据进行分级，根据纳入证据的类型将证据划分为1~5等级，1级为最高等级，表明研究设计更严谨，5级为最低等级。根据FAME结构［11］，结合可行性、临床意义和适用性确定证据的推荐强度，分为A级（强推荐）和B级（弱推荐）。

2　结果

2.1　纳入文献一般情况　本研究初筛共得到文献2 694篇，去除重复发表及内容不全文献756篇，阅读标题和摘要后筛选出文献122篇，通过阅读全文最终纳入文献15篇［12-26］（图1）。其中1篇［26］中文，14篇［12-25］英文；指南3篇［12-14］，系统评价11篇［15-25］，RCT 1篇［26］，文献一般特征见表1。

2.2　指南的质量评价结果　纳入的3篇指南文献质量均为B级及以上，见表2。

2.3　系统评价的质量评价结果　本研究共纳入11篇系统评价，其中针对老年抑郁症患者运动4篇，针对老年抑郁症患者饮食3篇，针对老年抑郁症心理社会康复4篇；11篇系统评价均为中等质量及以上，见表3。

2.4　RCT的质量评价结果　经文献质量评价和筛选纳入1篇RCT［26］，来源于中国知网。在质量评价条目“研究对象是否实施盲法？”“干预者是否实施盲法？”方面的评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”，文献质量等级评定为B级，予以纳入。

2.5　证据汇总结果　本研究从干预前评估、饮食与营养、运动与康复训练、社会心理干预、服药依从性、效果评价6个方面汇总循证证据24条，具体见表4。

3　讨论

3.1　干预评估与干预形式　准确地评估疾病可为制定个性化的干预方案提供参考依据。GRINSPUN等［13］指出，应由精神科医师和精神科执业护士进行深入疾病评估，精神疾病患者常因病耻感对疾病相关因素有所保留，建立信任和融洽的治疗关系是深入评估的前提，同时要求评估场所安静、私密［12］。全面评估病情包括对患者的生活事件、营养状况、共患的躯体疾病、人际关系、照顾者的知识态度、照顾负担等多方面进行评估［14］，排除营养不良等生理因素造成的抑郁症状，同时为患者的健康宣教和心理辅导做准备。TAVARES等［20］推荐了可用于老年抑郁症患者情绪评估的主要工具。依据证据总结，为老年抑郁症患者制订干预方案时建议选用多种干预形式，推荐将集体宣教、团体干预和“一对一”个体干预3种形式结合，以强化宣教效果。

3.2　饮食与营养　营养不良可能是导致抑郁的原因，此外，健康的饮食模式，特别是传统的地中海饮食或抗炎饮食，可以起到预防老年抑郁症、减少抑郁风险和减轻症状的作用［23］。有研究发现，地中海饮食在保持老年人认知健康和预防老年抑郁症方面具有重要作用［17］。通过饮食调节抑郁症发病的途径有多种：（1）炎症标志物。以促炎细胞因子和急性期蛋白升高为特征的慢性低水平炎症与抑郁症发病有关［27］。大型观察性研究结果表明，地中海饮食模式中多不饱和脂肪酸、纤维素、水果和蔬菜的含量较高，且可能与执行地中海饮食模式者体内较低水平的炎症标志物相关［28］。干预性研究也证实，执行地中海饮食模式可明显降低体内的炎症标志物水平。（2）氧化应激反应与抑郁症发生密切相关。抑郁症患者在急性发作期间的抗氧化能力较低，而地中海饮食中的水果和蔬菜等食物中含有丰富的抗氧化化合物，这种饮食模式减少了氧化应激反应［29］。（3）除了具有抗氧化和抗炎特性外，地中海饮食中的营养物质，如n-3脂肪酸和维生素E等，可以刺激海马体的神经发生，从而调节情绪和记忆。（4）肠道微生物群可以影响心理健康行为。研究表明，抑郁症患者肠道微生物群的丰富度和多样性较健康者降低，补充益生菌或健康的饮食模式可通过调节肠道微生物群影响抑郁相关行为［30］。值得一提的是，尽管饮食影响抑郁症被描述为不同的途径，但这些途径很可能协同重叠并相互作用。因此，在避免老年抑郁症患者营养不良的前提下，指导患者进食地中海饮食和抗炎饮食，对改善患者抑郁症状有积极意义。

3.3　运动与康复训练　适量活动可减少老年人抑郁状态下释放的激素及油脂，提高其体内茶酚胺产生量，从而缓解其焦虑情绪；适量运动还能增强成人海马神经的发生，刺激老年人的神经中枢，改善大脑的血液循环，延缓神经元功能的萎缩［31］。研究表明，所有类型、频率和强度的运动都可以有效地减轻抑郁症状，但统一的运动类型不太可能适合所有的老年患者［21］，推荐针对老年人的运动能力可制定多种运动方式相结合的运动方案，以有氧运动为主［18］。临床上宜开展多种适合老年抑郁症患者的运动，鼓励患者根据自身能力选择喜欢的运动类型。同时，针对不愿活动的患者，鼓励从单一的锻炼方式开始［27，32］，循序渐进，提供多种选择的运动方案增加患者的参与积极性，从而提升运动干预效果。

3.4　社会心理干预　研究表明，老年人更依赖配偶，其次是家人，然后是朋友［25］。临床护理中要尤其注意鼓励家庭成员为患者提供情感支持，提升家人在患者护理中的参与度［19］，指导家庭成员耐心、倾听、理解和鼓励患者，避免批评［25］。认知-行为团体心理辅导是将认知疗法和行为疗法结合形成的基本框架，其运用合理情绪疗法中的主要技术，帮助成员学会辨别和改善其生活中不合理的认知、态度、情感和行为［20］。团体干预的形式更有利于成员间交流和相互学习，认知-行为团体心理辅导则能帮助患者阻断负性思维，削弱抑郁情绪的影响，对老年抑郁患者作用显著［26］。

3.5　服药依从性　多项证据均表明，老年人的家属需要参与患者的药物管理，从而降低患者因记忆力下降、行为被动等原因出现的服药依从性下降可能性［12-14］。依据本方案在给予患者及其家属针对性宣教的同时，也应在团体心理辅导中专门设置药物管理课程，运用认知疗法改变患者错误的服药观念，如自行增减药量、症状好转即停药等，并介绍用药的原则和必要性。此外，给出具体事例，鼓励患者接受疾病对其生活的影响和改变，也能提高患者服药依从性，增加患者治疗的主动性［20，26］。

综上，本研究总结了预防老年抑郁症复发的最佳证据，临床医护人员应全面评估患者，从干预评估、饮食与营养、运动与康复、社会心理、服药依从性等多方面制定适合老年抑郁症患者的个体化干预方案。需要注意的是，本研究仅纳入了中英文文献，且因研究集中于国外期刊，纳入文献以英文为主，提示国内需加强相关研究，从而提高证据普适性，这也提示研究结果可能存在偏倚，在国内运用证据时需充分结合临床实际，合理选择最佳证据。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：查倩倩，徐莲英，陈娟，等. 预防老年抑郁症复发的最佳证据总结［J］. 中国全科医学，2023，26（19）：2332-2338. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0727.