消化系统11——肝癌

更新至2023-09-30

一、解剖 (胆汁：800-1200ml)

㈠肝cell→分泌3/4

㈡胆管cell→分泌1/4

二、病因

＂病毒+寄生虫/食物+药物＂

㈠病毒→我国乙肝；外国丙肝

(★甲、戊肝→急性肝炎→不导致肝癌)

㈡寄生虫→日本血吸虫(虫卵)、华氏睾吸虫

㈢食物→大量饮酒、霉变食物(黄曲霉素)、水藻类毒素

㈣药物→亚硝胺、偶氮芥类

㈤其他→遗传、铜代谢(K-F环→肝豆状核变性★)

三、病理

㈠分类

1.形态学＂姐姐快昏迷＂

⑴块状型→5-10cm；巨块型→＞10cm

⑵结节型→＜5cm；小肝癌→＜3cm或相邻2结节直径之和＜3cm

⑶弥漫型→米粒至黄豆大的癌结节→极易发生肝衰竭

2.肿瘤大小＂2×5＝10＂

⑴微小肝癌→≤2cm

⑵2cm＜小肝癌≤5cm

⑶5cm＜大肝癌≤10cm

⑷＞10cm→巨大细胞癌

3.组织来源

⑴肝cell癌→AFP↑

⑵胆管cell癌→AFP正常

⑶混合cell癌→AFP↑

㈡转移

1.最易转移→肝内转移★(主要通过：门V)

2.肝外血行转移最早器官→肺

3.淋巴转移最早→肝门淋巴结

4.种植性转移

VS胃癌→种植腹腔→库肯伯格瘤

四、症状

㈠早期：无特异性症状(不易发现)

㈡中晚期

1.肝脏局部＂疼大黄＂

⑴肝区疼痛 (机制：肝大→刺激表面被膜→痛)

⑵肝脏进行性肿大+表面凹凸不平

⑶梗阻性黄疸(大部分)→尿胆红素(+)≠肝细胞性黄疸(少部分)

2.全身：消瘦乏力贫血貌等

3.特殊：伴Ca综合征★(内分泌/代谢异常→RBC↑、血糖↓、Ca²⁺↑、血脂↑)

＂红糖(主要)+钙脂(罕见)＂

五、体征

㈠肝肋下可触及→触痛+凹凸不平肿块★

㈡肝区压痛

六、检查(单位：ug/L＝mg/ml)

㈠检验科

1.肝功能：ALT、AST↑

2.肿瘤标志物：甲胎蛋白AFP↑↑↑(正常＜25ng/ml)→普查/诊断/预测

VS常见瘤标：癌胚抗原CEA→结/直肠癌；CA199→胰腺癌

㈡影像科

1.B超 (首选)

2.CT→病变部位清楚、发现小病灶、看分期

3.增强CT★/MR→发现1cm左右小病灶>80%、肝血管瘤&肝ca鉴别→肝血管瘤＂早出晚归＂；肝癌＂快进快出＂、诊断及治疗最有意义

4.CT肝A碘油造影★→原发性肝癌定位诊断最敏感

㈢选择性肝A造影术：发现＞1cm病灶、阳性率＞90%

㈣穿刺活检：确诊/最有价值(临床较少用、禁忌症要牢记)

七、诊断

㈠诊断

1种影像学发现＞2cm肿块+AFP≥400ng/ml

2种影像学发现肿块

★AFP逐渐↑或≥200ng/ml、持续8w

㈡鉴别诊断

1.活动性病毒性肝炎：AFP和ALT动态曲线平行和同步、或ALT持续增高至正常的倍数→定期多次随访监测血清AFP+ALT(谷丙转氨酶)

VS原发性肝癌：AFP↑和ALT＝呈分离现象

2.对比记忆★

VS甲亢：¹³¹I吸碘率与T₃T₄同步↑

VS亚甲炎：¹³¹I吸碘率与T₃T₄分离现象

八、治疗

㈠早期首选→肝部分切除术

1.适应证＂2小3大单、多发小于3＂

⑴微小肝ca & 小肝ca(肝内≤5cm★)

⑵向肝外生长的大肝ca & 巨大肝ca(肝外>5cm★)+肝正常组织受损＜30%

⑶多发肝ca局限于肝叶/肝段内个数≤3个

2.禁忌证：大量腹水、黄疸、肝功能差

㈡中晚期无法切除的肝内ca首选→经肝A局部区域化疗★、选择性肝动脉栓塞TAE

㈢肝ca原则上不做→全身化疗×

1.原因：化疗药经过肝脏代谢

2.可适用：全身情况&肝功能可

3.禁忌：合并黄疸&腹水等明显肝功受损或全身状况极差★

㈣特殊/局部治疗：肝ca直径≤3cm→B超引导下穿刺注射无水酒精PEI、射频消融术RF、肝A栓塞TAE

㈤肝移植→标准：单个＜5cm；2-3个＜3cm且无血管侵犯或肝外转移

九、并发症

＂1脑病2出血1感染＂

㈠肝性脑病→昏迷

㈡上消化道出血→呕血黑便

㈢肝ca破裂出血→休克+腹部移动性浊音

㈣继发感染→红肿热痛