消化系统5——胃癌

更新至2023-09-22

一、解剖分层(内→外)

粘膜层→粘膜下层→肌层→浆膜层

二、病因

㈠外部

1.最主要→Hp感染

2.腌制、熏蒸食物

3.亚硝酸盐

㈡内部：遗传

三、病理★

㈠癌前病变：胃腺瘤性息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃癌、胃上皮细胞异型增生

★注意：

①胃黏膜上皮细胞异常增生：上皮细胞过度增生和分化缺失★→增生的上皮细胞拥挤、有分层现象、核增大失去极性、有丝分裂象增多、腺体结构紊乱

②化生：胃粘膜上皮和腺体被杯状细胞和幽门腺细胞取代

③萎缩：腺体缺失+间质纤维化

④慢性炎症：淋巴细胞+浆细胞

⑤急性炎症：中性粒细胞

㈡好发部位：胃窦部小弯侧(胃窦＞贲门＞胃体)

㈢好发类型：腺癌★(胃腺上皮)

△备注：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、低黏附性癌(含印戒细胞癌)、混合性癌

VS特殊类型★＂雷县令没文化＂：类癌、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌

△补充：

①胃黏液腺癌→(可见大量充满透明黏液的腺癌细胞、分2种亚型、黏液弥漫分布于间质中)

②胃印戒细胞癌→(黏液充满于癌细胞内、将细胞核推到一边形似印戒)

③未分化癌→(细胞较小、大小一致、呈线状分布、内无腺管结构)

㈣大体分型

1.早期(粘膜下层以上)＂只看深度不看广度＂

⑴早期ca→局限于粘膜层&粘膜下层、不管有无淋巴转移

⑵微小胃ca→直径＜5mm＂威武＂

⑶小胃ca→直径＜10mm＂小时＂

⑷一点ca→胃镜取材后、胃组织标本找不到ca结构

△补充：易混淆

2.晚期(粘膜下层以下)

⑴浸润深度超过粘膜下层

⑵皮革胃★

㈤进一步分型(形态学)

1.早期

⑴Ⅰ型→隆起型

⑵Ⅱ型→表浅型

⑶Ⅲ型→凹陷型

2.晚期(Borrmann分型)

＂1肿块2溃疡34浸润＂

⑴Ⅰ型→肿块型/息肉型→为边界清楚突入胃腔的块状癌灶

⑵Ⅱ型→溃疡局限型→为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶

⑶Ⅲ型→溃疡浸润型→为边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润

⑷Ⅳ型→弥漫浸润型→①癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。②若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，恶性度极高，发生转移早

㈥转移

1.直接蔓延→向下幽门3cm内 (网膜、结肠、肝、脾、胰腺)

2.血行转移→最容易转移器官(肝脏★)

△补充：所有胃肠道肿瘤肿瘤转移→肝

3.种植性转移→卵巢★(Krukerburg库肯伯格瘤-印戒细胞)、腹膜(腹水)、直肠子宫陷窝/直肠膀胱陷窝(刺激直肠→里急后重感)

4.淋巴转移★(最常见)

⑴局部转移＂逆时针＂

①小弯侧下方→幽门上LB；②大弯侧下方→幽门下LB；③大弯侧上方→胰脾LB；④小弯侧上方→腹腔LB

⑵3站-16组！（难→了解)

3456＂上下大小弯＂：幽门上、幽门下、胃大弯、胃小弯

1789＂本有一位置坐、肝总付钱来抢＂：贲门右、胃左、肝总A、腹腔A

2，10，11，12，13，14＂奔走二脾胰肝肠＂：贲门左、脾A、脾门、胰头后、肝十二指肠、肠系膜

⑶跳跃性转移→左锁骨上LB或Virchow淋巴结(魏氏淋巴结)

四、症状

㈠早期

1.无特异性症状

2.消化道不良反应

㈡中晚期

1.腹痛等消化系统症状

2.全身：消瘦贫血貌

五、体征：剑突下肿块、压痛

六、检查

㈠胃镜+活检→最有价值/意义

△补充：WS(+)＝幽门螺旋杆菌HP(+)

㈡X线钡餐→胃上部癌是否侵犯食管/提示但不确诊→a.突出-充盈缺损；b.凹陷-龛影

㈢粪便OB→筛查

㈣内镜超声>腹部CT/MR→深度&分期

㈤肿瘤标志物→CEA、CA199↑→对胃癌缺乏特异性(CEA-结肠癌、CA199-胰腺癌)

七、TNM分期

㈠T肿瘤大小 (T₁、T₂、T₃、T₄a、T₄b)

T₁→粘膜&粘膜下层

T₂→肌层

T₃→浆膜下层

T₄a→浆膜

T₄b→浆膜周围组织

㈡N淋巴结(N₀、N₁、N₂、N₃)

N₀→无LB转移

N₁→1-2组

N₂→3-6组

N₃→≥7组

㈢M转移(M₀、M₁)

M₀→无

M₁→有

昭昭版本

丁香医考版本

八、治疗

★关键：早诊早治

㈠早期：＜2cm→内镜(胃粘膜切除术/剥离术)

㈡中晚期&无法切除、伴有淋巴结转移的早期胃癌：D₂淋巴结清扫胃切除术★

1.根治术：距离肿瘤边缘5cm、(远端)十二指肠切缘3-4cm、(近端)食管下端3-4cm、局部转移

(★禁忌：广泛腹膜转移、大量腹水)

2.姑息术：原发病灶无法切除、合并穿孔&梗阻★

㈢放化疗：年龄小、分期晚、分化差、胃ca面积大

九、术后并发症

㈠术后4-5d→切口脂肪液化→术后伤口下脂肪无菌性坏死→积液&油状液体

㈡术后7d→切口裂开→咳嗽后伤口大量淡红色液体渗出

㈢切口内血肿→局部皮肤青紫色、压之红色液体流出