经典病例（十四）｜流涕、鼻塞老不好，是感冒还是鼻炎需谨慎诊断
病例作者：朱宏宇 福建医科大学附属协和医院
【病例基本信息】
患者：女 17 岁
现病史：2 年前「感冒」后出现鼻塞，流大量清涕，早晨更严重，经常伴有头昏、精神欠佳，偶发鼻出血，有时伴有眼睛痒，无头痛、耳痒、耳部闷塞感、听力下降等不适。间断口服「感冒药」，症状一度有所改善后仍反复发作。
既往史：既往体健，否认慢性病史、传染病史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
家族史：父亲十几年前曾在当地医院被诊断「鼻炎」，未正规用药治疗，平时偶有发作流清涕，量不多。其他家族成员未发现类似病史。
体格检查：体温：36.5 ℃；心率：83 次/分；呼吸：21 次/分；血压：116/81 mmHg。神清，轻度张口呼吸状态，上列牙齿排列略欠整齐。余未见明显异常。
专科查体：双侧鼻腔黏膜苍白，伴较多清涕，下鼻甲水肿明显，大部鼻腔被堵塞，鼻腔后段无法窥及。耳、咽部未见明显异常。
结合上述相关病史，可给予患者皮肤点刺试验、血清特异性 IgE 检测、血常规检查以明确诊断 [1-2]。
【辅助检查信息】
血常规
血清特异性 IgE 检测：血清IgE（+）；尘螨（+）
皮肤试验：
鼻部 CT 影像学检查（图 1）：
结合上述病史以及检查结果，考虑诊断为变应性鼻炎。在临床诊断中，需要与血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征、感染性鼻炎、药物性鼻炎等疾病进行鉴别诊断 [1]。
血管运动性鼻炎：又称特发性鼻炎。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。
非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征：主要症状与 AR 相似，症状较重，常伴有嗅觉减退或丧失。其判断标准为鼻分泌物中嗜酸粒细胞数超过粒细胞和单核细胞数（除外上皮细胞）的 20%，外周血嗜酸粒细胞数 > 5%。
感染性鼻炎：由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为 7～10 d。鼻部症状与 AR 类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。过敏原检测结果为阴性，嗜酸粒细胞数正常
药物性鼻炎：主要症状为鼻塞。下鼻甲红肿、充血、肥大、弹性差，可呈结节状或桑葚样，减充血剂的收缩效果差。
【治疗思路】
患者为典型的变应性鼻炎症状，依据国内外多个指南，给予鼻喷激素（布地奈德鼻喷雾剂）、抗组胺（依巴斯汀）及抗白三烯（孟鲁斯特纳）联合治疗。
初始治疗方案：药物治疗
初始治疗效果评估：遵医嘱两周后复查，患者诉鼻通气明显改善，仅有轻度鼻塞，流涕基本好转。专科体检：下鼻甲肿胀明显减轻，后段仍有水肿，伴少许清涕附着。
考虑患者症状明显减轻，且以鼻塞为主，为降低药物使用风险，进行治疗方案调整，停用依巴斯汀，布地奈德鼻喷雾剂及孟鲁斯特纳仍保持原剂量使用。
调整后的治疗方案：
治疗方案调整后的疗效分析：2 周后再次复查诉鼻塞基本好转，无流涕。专科体检：双下鼻甲无明显肿胀，鼻腔通畅，无涕。
【随访情况】
患者鼻炎控制良好，嘱其停用口服药物，仅保留布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，但改为 32 ug bid 方案，继续使用 2 周左右维持疗效。未再次复诊。
参考文献
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129. DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20211228-00828.
[2]Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(1 Suppl): S1‐S43. DOI: 10.1177/ 0194599814561600.
精彩点评：
Q1：结合本病例，怎么区分轻度和中重度过敏性鼻炎？治疗方面又有哪些差异？请谈谈您的看法
赣南医学院第一附属医院鼻科 刘雪梅：区分轻度和中重度过敏性鼻炎，临床主要根据症状体征及对患者生活质量影响等方面进行评分来区别，对于重度的过敏性鼻炎在常规药物或者免疫等治疗的基础上，必要时可以结合手术治疗
苏州市立科技城医院鼻科 许国珍：主要看患者的症状严重程度，是否鼻塞，流大量清水涕，鼻部痒，持续喷嚏四大症状有几样，症状是否影响患者平时生活，工作，学习，是否影响睡眠。查体鼻粘膜水肿严重程度，是否完全堵塞鼻道。如果是较轻的过敏性鼻炎建议局部生理盐水清洗后使用布地奈德鼻喷剂，每日两次。如果症状较重，要局部布地奈德鼻喷，每日两次，配合抗组胺类和抗白三烯类药物口服才能控制症状，口服药物2—3周，症状明显控制后停药物，布地奈德鼻喷剂继续使用。
东莞市第八人民医院鼻科 黄开怀：本病例在临床鼻科门诊常见病诊疗过程中，是非常普遍的现象，根据临床症状，体征，实验室检查，诊断不难，本病历尘螨+，临床诊断支持力度不够，本人一般会进行血清学过敏原检查，目的有二，一确认尘螨过敏的准确率，二排除合并其他过敏原存在的可能性。为之后对症治疗以及免疫治疗，脱敏治疗提供临床依据和预后的判断。毕竟舌下脱敏治疗时间3～5年，确认尘螨过敏准确性很有必要。对鼻炎严重程度的判断，根据指南评分作出判断，临床主要根据症状体征，发病时间及频率，以及以及是否睡眠，日常生活，工作和学习等生活质量来判断。治疗还是按指南阶梯式治疗选择，特别强调鼻炎激素的安全性及使用的规律性连续性。
广州市红十字会医院耳鼻咽喉科 梁家健：轻度鼻炎一般以间歇性鼻塞，流清涕，偶有打喷嚏为主。而重度鼻炎上述症状相对严重，可能会有持续性的双侧鼻塞，大量流清涕以及多次的持续时间长的连续性喷嚏，同时会对日常生活产生严重影响。在治疗方案上，轻度变应性鼻炎一般只需应用鼻用糖皮质激素和抗组胺药物即可，若症状严重，则可加用抗白三烯药，减充血剂等。
苏州市立医院耳鼻咽喉科 邓邦鱼：一般来说区分程度要临床症状和免疫学检查相结合，按照目前视觉模拟评估方法，以临床症状表现为主，但要考虑免疫学检查对症状发展和迁延的预示作用，给予适当的病情解释，尤其免疫学指标对药物治疗时程和治疗后后病情复发有指导作用。结合本病例，皮试阳性呈强阳性等，表明免疫反应强烈，抗过敏药物使用时间可再延长两周左右，并且可考虑介绍其他治疗方法如脱敏治疗。当然有家族史，环境控制是必须的。
大连市妇女儿童医疗中心（集团）希望广场院区鼻科 王晓忱：在儿童中，区分变应性鼻炎的轻重主要依靠患儿的症状，如阵发性喷嚏的频率，持续时间，流清涕的轻重等等，一些变应性鼻炎病情减轻的患儿可能并没有典型症状，这事需要通过鼻腔查体的情况加以判断。针对患儿变应性鼻炎的轻重程度，在用药方面可以适当减少用药时间，但经验上看尽量对轻症患儿仍应使用指南治疗方案，避免出现减少用药导致效果不佳病情加重情况。
Q2：对于变应性鼻炎以及非变应性鼻炎，在症状和病史很难区分的情况下，有没有通用的治疗方案？
赣南医学院第一附属医院鼻科 刘雪梅：对于很难区分是变应性鼻炎还是非变应性鼻炎，如果症状都是鼻痒、流清涕、打喷嚏等症状的话，都是可以使用糖皮质激素鼻喷雾剂的，如布地奈德鼻喷雾剂，糠酸莫米松喷鼻剂等等，可以起到一定的缓解作用。
东莞市第八人民医院鼻科 黄开怀：变应性鼻炎以及非变性鼻炎，单纯症状和病史不易区别，但基本治疗方案可以共同的，还是鼻用糖皮质激素，口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，白三烯受体拮抗剂阶梯式联合使用。
上海交通大学医学院附属瑞金医院鼻科 徐赫：鼻腔冲洗+鼻喷激素，根据环境给与加湿器维持一定湿度，酌情给与全身激素用药，根据查体、影像学检查判断是否存在鼻窦道引流受阻选择相应的手术治疗方式。
苏州市立医院耳鼻咽喉科 邓邦鱼：既然很难区分，就必须进行辅助检查，如免疫学检查、鼻部CT检查等辅助诊断，再给予相应治疗。如都没有，一般鼻用激素如布地奈德鼻喷雾剂等局部治疗都是可以接受的，根据具体其他症状如频繁喷嚏，流清涕等可给予抗过敏药物或如有黄脓鼻涕、感冒后继发等病史给予抗生素治疗。如说通用，则鼻用激素是完全适合的。
大连市妇女儿童医疗中心（集团）希望广场院区鼻科 王晓忱：变应性鼻炎与非变应性鼻炎在治疗方法上并不相通，还应尽快鉴别后应用相应的治疗方案。在药物治疗上，可选用适当的喷鼻盐水清理鼻腔，保持鼻腔湿润萍姐，必要时可合用鼻用激素，收缩鼻甲，改善部分症状。
Q3：对于本病例其他方向的内容分享
东莞市第八人民医院鼻科 黄开怀：过敏性鼻炎治疗临床研究很多，但治标容易，治本困难，临床有舌下脱敏，皮肤注射脱敏治疗等免疫治疗，疗效也存在个体差异性。治愈率不尽如人意。医生本身的接受并推广程度态度不高，患者信任度及依从性无法保证。致使临床治愈率不高，鼻科医疗工作者，任重而道远。
苏州市立医院耳鼻咽喉科 邓邦鱼：本病例，病史、症状、体征和辅助检查完备，一份很好的病例。在治疗上，门诊给予患者药物治疗，也是符合一般治疗方案。作为更多的观点，药物使用包括鼻喷激素使用时间相对短，可更长时间使用；患者父亲有鼻炎病史，患者要减少复发次数或延长发病间歇期时间，则环境控制必不可少；患者过敏原等检查明确，而且强阳性反应，也是符合可进行特异性脱敏治疗。
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