病例一例合理用药咨询

患者的主要诊断：高血压，哮喘，高尿酸血症，痛风3年。

现因双下肢水肿，晨起血压146/102mmHg,心率88次每分，睡眠欠佳。

用药史：

高血压用药：氨氯地平+厄贝沙坦氢氯噻嗪

痛风用药：秋水仙碱，洛芬待因，泼尼松

高尿酸用药：非布司他+碳酸氢钠

哮喘用药：布地奈德福莫特罗

生活习惯：每天喝烧酒2两，爱打麻将，不爱运动。

以上为患者提供的咨询信息

患者疑问：

1、是否有心衰？

答：去心血管科做相关检查，医生会根据利钠肽水平，射血分数，年龄，血压等指标做出判断。

2、如果有心衰，在合并哮喘，高尿酸，高血压等疾病时，该如何选药？答：治疗疾病期间，没有绝对的标准，需要评估疾病之间，药物之间的利弊分析。 比如患者心衰，水肿程度较重，有胸腔积液时，患者的降尿酸药是否可以把非布司他更换为苯溴马隆？个人认为，苯溴马隆服药期间需要碱化尿液，大量饮水，其排尿酸效果才好。而心衰患者是需要控制每日饮水量的，所以病和药之间会需要做出评估。假如患者没有心衰，只有冠心病，心梗等疾病，为降低心血管风险，使用苯溴马隆可能获益更多。

3、降压药和冠心病药与降尿酸药之间的评估：患者使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，阿司匹林等心血管药物，会影响尿酸水平，而尿酸也是心血管疾病的独立因素，所以为避免药物导致的尿酸升高，必要时可更换其他药物。如水肿较重，不得不使用利尿剂时，推荐把氢氯噻嗪更换为呋塞米或托拉塞米，这样影响程度会降低，同时保证利尿效果。

4、患者双下肢水肿查因：因为本人不是医生，在此只做粗浅的推断，不具备任何诊断因素。

1)首先，患者使用了氨氯地平，常规CCB类药因为只扩张小动脉血管，不扩张静脉血管，液体容易在静脉血管淤积，导致药源性水肿。但是患者同时使用了厄贝沙坦氢氯噻嗪片，厄贝沙坦可以扩张静脉血管，联合CCB类药物时，疗效增加，不良反应上，CCB扩张小动脉，ARB扩张静脉，可以有效避免水肿发生，同时也使用了氢氯噻嗪利尿剂，CCB类药源性水肿的可能性个人觉得不太大。

2)肾性水肿（医生已排除）。

3)心衰诱发水肿（需做相关检查）。4)高尿酸诱发水肿，个人觉得可能性较大。

5)生活方式干预：患者腹型肥胖，建议适度运动，同时检查一下胆固醇的水平，如果胆固醇较高，合并心血管疾病时，建议加服他汀类药物。

患者饮酒，每天2两白酒，这是必须杜绝的（避免饮酒，避免海鲜，避免吃动物内脏，避免豆制品等等）。目标尿酸建议控制在360以下，可有效预防痛风的发生。

如果确实有药源性水肿的存在，建议更换氨氯地平为左旋氨氯地平或者贝尼地平。目前患者血压控制并不理想，收缩压上，建议最好用贝尼地平，其三通道亚型，不论对L型通道，还是对心肌细胞，肾脏保护，都强于普通L型通道的CCB。舒张压上，可调整ARB剂量，有心衰因素时，只要射血分数在30以上，加用β受体阻滞剂是很获益的补充一下，虽然我们定义上有阿斯匹林哮喘，心源性哮喘，过敏性哮喘（变异性哮喘），支气管哮喘等。分析其内在原因，阿斯匹林哮喘也是白三烯诱发的，和变异型哮喘诱因有共同之处，为避免白三烯的升高，和尿酸的升高。建议抗血小板时，更换为氯吡格雷为佳。

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