新冠病毒感染危重症患者救治的几点思考——麻醉医生视角
作者：湘雅二医院麻醉科 戴茹萍
随着疫情防控政策的优化调整，疫情防控进入了以医疗救治为主要任务的新阶段。面对新冠感染危重症患者激增的严峻形势，麻醉医生一如既往地作为急危重症救治的先锋和主力，在肩负繁重的麻醉与围手术期医疗工作的同时，也有很多医生积极奔赴第一线投身于重症监护室工作，将新冠危重症患者的救治前移，充分体现了麻醉医生在危重症抢救中的价值和担当。结合麻醉医生的特点和优势，湘雅二医院麻醉重症监护室在积极救治新冠感染危重症患者过程中总结出一些心得，谨供奋斗在新冠救治一线的麻醉医生参考和交流探讨。
01、经鼻气管插管优势多
气管插管是保证呼吸道通畅的前提。在新冠危重症患者的治疗中，充分利用麻醉医生气道管理优势倡导经鼻气管插管进行气道管理。与经口气管插管相比，经鼻气管插管在新冠危重症治疗中有多重优势：
① 改善了新冠危重症患者的舒适度，极大减少镇静、镇痛药物的使用，避免因为长时间较大剂量镇静、镇痛治疗带来的循环不稳定和组织低灌注；
② 护理管理更加容易，易于固定，可进行口腔护理，清醒病人耐受性高、甚至可经口进食，并发感染少。不需要放置口塞，避免了长时间口塞放置引起的舌面肿胀、溃疡、压伤坏死。不改变原气道结构，拔管容易。目前经鼻插管已经在医院普遍开展。
③ 为避免鼻道损伤，我科常规插7.0、6.5号导管，不影响纤支镜检查和吸痰。
图一 经鼻插管患者耐受更好，护理难度下降，镇静药物量显著减少。
02、肺部超声需重点检查容易忽视的背部病变
新冠肺炎的病变在背段胸膜下为主。然而，以往多使用8分区法，不能充分显示背侧的肺部病变。因此，对于新冠肺炎患者最好采用12分区法，利用俯卧位通气时的体位，增加背部脊柱旁（脊柱旁线背部区域分为上下2个部分）超声检查点来敏感捕捉肺部严重病变，且与新冠肺炎的肺部CT影像特点更为吻合。肺超动态变化的实时观察对于评估新冠肺炎治疗效果、撤机预测、预后等方面均有良好的价值。
图二 新冠危重症患者病灶以肺外围背侧为主，俯卧位时评价背部肺超临床意义大。超声可见脊柱旁胸膜不规则，连续性中断，并可见局灶性B线、融合B线
03、结合心-肺-下腔静脉联合超声，充分发挥麻醉医生擅长的血流动力学监测优势
超声有助于及时了解肺部炎症发生和演变的整个过程，以及肺部重症炎症诱发的右心功能不全等心脏改变和容量变化。通过心-肺-下腔静脉联合超声，从腔静脉-右心系统-肺循环和肺组织-左心系统-大动脉，肉眼法快速检查心肺系统的结构和功能，实现心功能、容量、肺水和肺部炎症的整体评估，动态评价心肺损伤、及时反馈治疗效果。尽管超声检查具有强大的优势，但学习曲线较长，图片采集质量和扫描位置不正确等均可能造成误判。对于不太熟悉超声的麻醉医生来说是个挑战。相反，采用微创血流动力学监测设备proAQT 和Vigileo 等监测血流动力学更加直观、便捷、易于掌握，通过每搏量变异度（SVV）、心脏指数（CI）、外周血管阻力（SVRI）等指标评价心功能、容量情况和外周血管阻力等。与经胸心肺超声相互印证，有助于指导医生合理进行败血症、心肾功能不全等患者的容量和心功能管理。
图三 血流动力学连续监测是麻醉医生熟悉的技术，直观、有效、持续监测血流动力学变化，与超声联合使用，精准指导心脏和容量管理。
04、鼻肠管营养支持糖尿病患者，动态血糖调控至关重要
对危重患者而言，早期肠内营养的应用非常重要，可以改善营养不良、增强免疫功能。但50-60%的危重患者容易出现胃瘫，引起胃食管反流，增加吸入性肺炎的风险，尤其在俯卧位的体位下非常易于发生。改为放置空肠喂养管可直接将营养物质输送到十二指肠，胃残余容积更低。在我科麻醉重症监护室普遍使用鼻肠管后，显著降低了反流误吸的发生。
对于糖尿病患者行时肠内营养尤其要注意血糖的波动，在进行肠内营养时要根据病人血糖情况进行降糖治疗。如需胰岛素治疗则建议泵注维持，注意与护理充分沟通（可在病人床头用大字写明泵注要求），要求在鼻饲肠内营养时开始胰岛素泵注或在原有基础上增大胰岛素泵速，当肠内营养结束时，则务必减少或停止泵注用量，以防出现严重高血糖或低血糖的急剧波动。在输注期间，密切监测血糖的变化，及时调节胰岛素速度。
图四、鼻肠管对于患者营养支持、减少反流误吸至关重要，但在糖尿病患者中需要密切监测血糖水平、及时相应调整胰岛素泵注速度，避免血糖急剧波动。
05、基于临床观察的个体化通气策略
基于小潮气量+高PEEP是新冠感染ADRS患者肺保护性通气的基石，但是患者需要实施俯卧位通气，容易出现人机对抗，兼之要考虑患者基础疾病。因此每个患者最佳通气模式各不相同，理想的通气模式不仅是让肺充分休息，为肺修复赢得时间；同时也减少心肌氧耗，让重要脏器得到休息。发挥麻醉医生床旁实时监测患者的工作习惯，根据患者病情变化及时调整呼吸参数，获取患者个体化的最佳通气模式，逐渐过渡到自主呼吸，促进患者康复。
在麻醉重症监护室医护团队的科学救治和精心照料下，多名重症患者病情好转，并顺利转到普通病房接受后续治疗。征程万里风正劲，重任千钧奋力行。麻醉医生作为从手术室内走向危重症患者救治的践行者，在新冠重症救治方面的成效更加鞭策着我们勇担职责、迎难而上。
