糖尿病合并「新冠危重症」，抓住抗病毒药物的“黄金窗口期”

内分泌病房新冠危重患者的接诊情况是怎样的?

总体来讲，在重症患者中合并糖尿病的比例较大。一方面，可能与我国糖尿病高患病率有关（中国成人糖尿病患病率为12.8%）；另一方面，糖尿病病人合并新冠后，多因素影响下，容易出现急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。

糖尿病合并新冠危重症的管理，哪些要点需要留意？

糖尿病合并新冠危重症分为两种情况：一种是未出现糖尿病急性并发症；另外一种是已出现糖尿病急性并发症，后者为临床治疗带来了更多挑战。

总体来讲，我们需要在抗病毒治疗、抗炎治疗、血糖管理、营养支持、炎症指标监控、生命体征监测、呼吸支持等方面对疾病予以管理。

1.抓住抗病毒治疗的“黄金窗口”

若患者发病时间在5天以内，我们会给予Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片）进行抗病毒治疗，抓住抗病毒治疗的“黄金窗口”。

注意Paxlovid与其他药物的联合应用：由于奈玛特韦和利托那韦均为CYP3A的底物，任何影响CYP3A代谢酶活性的药物都会改变奈玛特韦和利托那韦的代谢，进而影响其有效性和安全性。此外，利托那韦本身是不可逆的CYP3A的强效抑制剂，可以升高其他CYP3A底物的血药浓度，进而增强联用药物的疗效或增加不良反应的发生风险。因此，此类药物不得与高度依赖CYP3A清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。不得与强效CYP3A诱导剂联用，否则会导致药物血浆浓度显著降低，可能引起病毒学应答丧失和潜在耐药性。

有关Paxlovid与降糖药物的联合应用：

➤可与阿卡波糖、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、胰岛素、卡格列净、达格列净、恩格列净、西格列汀、利格列汀、维格列汀、利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格鲁肽联用；

➤与沙格列汀联用时推荐沙格列汀2.5mg/d；

➤与格列本脲、那格列奈、瑞格列奈联用时，建议监测血糖，必要时需调整剂量。

有关Paxlovid与其他药物的联合应用：见文末附表。

2.抗炎治疗

由于在国外的研究中证据比较充分，对于重症或危重症患者，抗炎治疗我科室选择的是地塞米松。考虑到其升糖作用明显，药物剂量我们通常选择5mg/d，静脉给药，一般连续用药5~10天。期间监测患者炎症指标的变化，同时大多数患者我们会停用口服降糖药，改为胰岛素控制血糖。

➤若淋巴细胞绝对值上升，炎症因子（如C反应蛋白、白细胞介素6、铁蛋白）下降，证明治疗效果较好，可考虑减量到2.5mg/d，继续用药几天后停药；

➤若重症患者在接受激素治疗后症状仍然加重，我们会考虑使用托珠单抗或巴瑞替尼。通常白细胞介素6水平较高的病人，托珠单抗治疗效果会比较好。

3.抗凝治疗

对于重症患者，在无禁忌症前提下，我们会考虑给予治疗剂量的低分子肝素。若患者伴有重症高风险因素（糖尿病本身就是重症的高危因素，另外，还包括如年龄＞65岁、未全程接种新冠疫苗、伴有心脑血管基础病、肥胖、重度吸烟等）或属于病情进展较快的中型病例，也考虑给予抗凝治疗。

4.血糖管理

前文提及，地塞米松的使用会导致血糖明显升高，所以期间需加强对血糖的监测和管理。实践经验：

➤若病人之前接受胰岛素治疗，且新冠病毒感染分型为重型，需要地塞米松治疗，我们将胰岛素治疗方案调整为基础联合餐时的模式，对于正常进食的患者，我们会适当上调胰岛素剂量，尤其是餐时胰岛素的剂量；

➤若病人之前接受口服降糖药物治疗，且新冠病毒感染分型为重型，需要地塞米松治疗，我们建议停用口服药，改为使用胰岛素来控制血糖。由于重型患者多合并低氧血症，或合并呼吸衰竭，为避免乳酸酸中毒风险，我们会停用二甲双胍。而对于新冠病毒感染分型为中型的患者，可以继续使用包括二甲双胍在内的口服药物治疗。

5.糖尿病急性并发症的管理

对于合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）或糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）的患者，治疗原则主要包括积极补液，纠正脱水，小剂量胰岛素静脉输注控制血糖，纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症，其中补液是首要措施。

有关补液速度、补液种类和补液量，若患者无心肾功能不全，最开始补液速度会适当加快，随后根据病人的血钠、尿量、血压等对补液速度进行调整。补液种类我们会首选0.9%的生理盐水。以HHS为例，我们会对24小时的补液量进行估算，大概6-10升，若病人年龄较大且合并心肾功能不全，我们会相应下调补液量。

在实践中，考虑到病人实际情况，我们会考虑通过静脉和消化道两个通路给予病人补液。若患者处于昏迷状态（危重患者中较为常见），考虑采用胃管的方式鼻饲补液。

6.营养治疗

由于患者往往胃口较差或处于昏迷状态，因此对于新冠重症病人，营养支持非常重要。特别是在糖尿病酮症酸中毒的患者中，要预防由于热量摄入不足导致的酮症难以纠正。

对于完全无法进食的患者，考虑经胃管予以肠内营养。具体方案为，将一天总热卡分为四顿或者五顿经鼻胃管鼻饲进食。

有关血糖管理，可考虑通过皮下基础胰岛素联合鼻饲前餐时胰岛素控制血糖；对于同时合并DKA或HHS的患者，更推荐使用静脉胰岛素泵控制血糖。

7.呼吸支持

呼吸支持在新冠重症病毒感染的管理中非常重要，可通过监测患者呼吸频率、氧饱和度、氧合指数等，来判断呼吸支持是否到位。若给予鼻导管吸氧治疗，氧饱和度仍然低于93%或氧合指数≤300mmHg，考虑升级到面罩吸氧，对于氧合指数低于200mmHg的患者，升级到无创呼吸机等策略，并予以持续监测。

8.指标监测

除外感染相关指标，临床也需要对合并症相关指标予以监测，比如血压、出入量、DDimmer、肾功能的变化（eGFR）、心脏相关指标的变化（BNP，TnI，心电图、超声心动等）、酮体水平、电解质平衡（血钠、血钾），血白蛋白水平，血红蛋白等。

附表：Paxlovid药物相互作用