药理学低血压可能是双相障碍谵妄躁狂的原因

药理学低血压可能是双相障碍谵妄躁狂的原因

谵妄躁狂症是一种严重但常常未被充分认识的综合征，其特征是快速发作的谵妄、躁狂症和精神病，与先前的中毒、躯体疾病或精神障碍无关。作者讨论了由抗高血压药物引起的全身性低血压可能引发和维持的谵妄躁狂症的病例。在停用抗高血压药物和血压水平恢复正常后，症状完全恢复。

案例：

A 先生是一位 78 岁的男性，他患有晚发性I型双相情感障碍 (DSM-5)，始于 64 岁。发作时伴有轻度躁狂发作，其特征是易激惹、愤怒和多动症工作和社会生活。当时没进行特殊治疗。一次躁狂发作是在76岁时，伴随着情绪波动、精神运动过度活跃、精力增加和妄想。A 先生首次住院并接受丙戊酸盐（1000 毫克/天）治疗。在后来的几个月里，A 先生表现出情绪不稳定，伴有情绪低落、冷漠、快感缺乏和嗜睡的亚临床发作。然而，他不再接受药物治疗。经过 3 个月的明显健康后，他在 78 岁时再次入住精神病院。

他有一段躁狂期，这些症状是在住院前一周突然出现的。他的家人报告说，他在家中表现出意识水平波动和言语不连贯。他也有爆发的愤怒和破坏性行为。住院后，尽管使用丙戊酸盐（1000 毫克/天）、喹硫平（75 毫克/天）和劳拉西泮（2.5 毫克/天）进行急性治疗，A 先生的症状仍然存在。作为临床评估的一部分，患者接受了检查以排除其病情的医学或神经学原因。一名内科专家和一名神经科医生对 A 先生进行了评估，但未发现任何急性医学或神经系统体征和症状。他们决定继续服用他在家中服用的药物，用于诊断高血压、高胆固醇血症、巴雷特食管和轻度良性前列腺肥大。

他的药物包括比索洛尔（2.5 毫克/天）、阿夫唑嗪（10 毫克/天）、依那普利（20 毫克/天）、氢氯噻嗪（12.5 毫克/天）、噻氯匹定（250 毫克/天）和泮托拉唑（ 20 毫克/天）。

进行了计算机断层扫描 (CT) 扫描。发现了慢性缺血性变化和轻度脑室扩张，但被认为与老年病变。脑电图 (EEG) 结果显示 α 波较差和轻度皮质功能障碍。神经科医生得出结论，这些是老年患者常见的发现，与急性病症无关。

还排除了急性代谢综合征：所有血液检查，包括血细胞计数、血糖、钠、钾、钙、镁、氯化物和磷酸盐，均在正常范围内。

维生素 B12 和叶酸也正常。血培养、尿培养、和 VDRL（性病研究实验室）测试均为阴性。未诊断出物质使用、滥用或戒断。考虑了抗精神病药恶性综合征和血清素综合征，但由于未检测到发热、自主神经不稳定或明显僵硬而被排除。而做出了谵妄躁狂症的诊断。

在住院的前 7 天里，A 先生表现出偏向性、认知波动、多动和无目的活动。在更好的日子里，A 先生能够回答有关地点和人的定向的更简单的问题。在这些时间间隔内，患者的言语和思维过程几乎正常，只是偶尔出现思绪万千。在最糟糕的日子里，他自言自语，显然很忙，没有明确的目标，经常大喊：并被听觉和视觉幻觉吓坏了。

住院 12 天后，A 先生出现了晕厥发作，随即排出粪便和尿液，随后意识迅速恢复。神经科医生会诊，急性缺血性短暂发作被排除。心电图与心脏坏死标志物的搜索一起进行，但所有测试均为阴性。随后数小时的压力水平监测显示，患者平均动脉血压 (PA) 为 100/70 mmHg，平均心率为 78；后 PA 为 95/70，平均心率为 90。大多数抗高血压治疗已停止，仅维持比索洛尔（2.5 毫克/天）。进行了心脏动态心电图、压力动态心电图、超声心动图和颈动脉回声彩色多普勒检查。

在随后的 3 天里，血压值的逐渐升高（稳定在 130/80 左右，心率正常），并且在精神药理学治疗没有变化的情况下，患者表现出显着改善，精神运动性激越减少和正常化行为。A. 先生不规律的睡眠模式已经正常化，他能够整夜安睡。迷失方向完全解决了。他变得足够稳定，可以出院接受固定剂量的喹硫平、丙戊酸盐和劳拉西泮的门诊治疗。在考虑到神志不清的躁狂症和他对标准疗法（包括劳拉西泮）缺乏反应后，作者假设该缓解是由于停用抗高血压药物以及随后血脑灌注正常化所致。

讨论：

A 先生表现出精神错乱狂热的典型特征：快速发作的定向障碍、感觉模式波动、意识水平改变、极度兴奋、情绪不稳、杂乱无章的言语、幻觉、妄想、部分失眠以及古怪和混乱的行为，在没有可识别的器质性原因。

临床表现显然不受标准精神药理学治疗的影响，并且只有在几乎完全停用抗高血压药物时才会好转。我们假设了两种不同的机制来解释这一临床过程。首先，正如晕厥所证明的那样，患者处于慢性过度用药状态，抗高血压药物不能充分针对其血压和脑灌注的波动。

作者假设有 I 型双相情感障碍病史的患者对血压调节的主观异常敏感性可能导致短暂性脑缺氧反复发作，最终引发并维持神志不清的躁狂症。来自文献的数据表明，老年患者即使没有急性代谢或血流动力学功能障碍，也可能存在脑灌注阈下和短暂波动，导致多巴胺能亢进和胆碱能缺乏，从而可能导致谵妄躁狂症 。

第二个假设是关于几种抗高血压药物的潜在神经精神作用。幻觉、躁狂、欣快、镇静和短暂定向障碍已被描述为接受中枢作用抗高血压药物（例如 β-肾上腺素能阻滞剂）的患者，与其抗肾上腺素能和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂机制有关 。

几份报告描述了抗高血压药物对大脑 β-肾上腺素受体和血清素 (5-HT) 受体的复杂神经递质相关作用，尤其是在老年患者中. 偶尔，据报道在使用 β 受体阻滞剂（主要是普萘洛尔）治疗后会出现更严重的反应，包括抑郁、生动的噩梦、多梦、幻觉、谵妄和类似于急性精神分裂症的偏执型精神病。

研究表明，β 受体阻滞剂的精神作用不依赖于剂量，而是与个体敏感性有关 。此外，最近的血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂类抗高血压药物已证明有许多神经精神作用，例如引发躁狂发作或暴露消退的精神病症状. 最近，考虑到可用的临床前和临床数据似乎表明 ACE 抑制剂具有潜在的抗抑郁特性，即使 RCT 的明确证据尚未得到证实，肾素-血管紧张素系统的特定作用已被确认为情绪失调的可能新靶点来 。还假设 ACE 蛋白酶抑制剂可能会阻断对脑啡肽分解很重要的脑啡肽酶，从而对行为产生潜在影响。

综上所述，所有这些报告都提出了以下问题：考虑到有双相情感障碍病史的患者对多种药物的精神作用的敏感性，在对有双相情感障碍病史的患者使用抗高血压药物时，是否需要进行更密切的监测。谵妄躁狂症大多数对这种综合征的描述来自病例系列，具有不同的病程和不明确的病因。即使 A 先生在停用抗高血压药物和血压水平恢复正常后恢复，也无法定义某种因果关系，尽管该过程引起了这样的解释。作者认为精神科医生应该始终意识到 β 受体阻滞剂或 ACE 抑制剂会在老年人中引发神志不清的躁狂发作。

摘自：Pharmacological Hypotension as a Cause of Delirious Mania in a Patient with Bipolar Disorder Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, Via Roma 57, 56100 Pisa, Italy Published 19 December 2017