有条不紊处理不同类型室速 （第三小节）

视频讲义：

心电图：心率是很快的、QRS波不是很宽，胸前导联，看着V1像一个N型，然后V5、V6 QRS是比较宽的，I、aVL QRS也是比较宽的，这是一个右束支传导阻滞的图形，频率比较快，总体来说QRS波都不是很宽，像是一个室上速多一点，但是我们右看到一个重要的现象，是在I、III导联，就可以发现有一个很明显的问题，这个电轴是左偏的，电轴左偏说明一个什么问题。当我们右束支传到阻滞，它又是窦性心律或者室上速的时候，它的电轴是不可能左偏的。这个电轴可能是不偏或者是右偏。当我们看到一个右束支传到阻滞，电轴是左偏的时候，高度怀疑它是一个分支室速。

病例分析：

1.女性， 32岁， 突发心悸4h；维拉帕米

V2导联明显的房室分离，所以它是一个左后分支室速，应该用维拉帕米。

而不是使用利多卡因、胺碘酮。利多卡因在这一类的病人里面，效果是很差的。这个病人也没必要给它电除颤，用了之后容易复发。你需要给它用维拉帕米，用了之后维持一段时间，它的心率会恢复的。恢复之后可以考虑给它做射频消融。

多形性室速：

接着我们看看多形性室速，我们除了关注持续的时间，把它区分为持续性的、非持续性的之外，还要关注它的速度，还有很重要的就是需要观察它的形态。单形和多形性，对于预后的影响，这个猝死的风险是完全不一样的。对于多形性的室速来说，这里又有一个问题，做个多形性的室速，是倾向于室速呢？还是倾向于室颤。其实它的病理意义更倾向于室颤。立即给予电除颤治疗。持续性多形室速和室颤是放在一起的。这两者的病理意义和处理是更加的类似。绝大部分都是器质性的心脏病，不存在是分支室速特发性的这种说法。

具体分类方面：根据多形性室速，QT是否延长，分为两个方面：

延长：尖端扭转

不延长：多型性室速

多型性室速：

急性期：立即电复律

你看到这种已经发生室速了，而且是一个多形的变化的情况。立即的电复律，你不要去判断它的意识的情况，以及它的血流动力学的情况。你发现了，就可以考虑立即电复律。那么电复律之后呢？下一步，我们还需要用一些药物进行维持。预防它再次出现。

预防反复发作：

QT不长：胺碘酮；利多卡因

QT延长：利多卡因；补钾，补镁

β受体阻滞剂还是一个基本的治疗方法。

补镁，怎来补？

很多同学都有一定的疑惑，看到不同的资料，都有不同的说法。

所以我就把最开始镁的用法的这个文献讲一下。1988年Circulation的一篇文章。

那么当时是怎么用的？快速的静脉推注2g，推注的时间1~5min。完成之后，如果效果不好，可以再推第二次。再5~15分钟之后推注第二次。相当的病人需要进行持续的静脉输注。输注的速度大概是3~20mg/min,持续的时间，直到QT间期缩短到500ms以内。这是一个相对标准的一个镁的用法。

那么我们看看，如果是具体的临床操作中，镁的用法。

2g用糖来溶解，不要用盐溶解，静脉推注1~5min。推完时候5~15min可以重复一次。2支4g配到500ml的糖水，给它维持一天。具体的一天用量一天是多少，这个没有严格的界限。目的就是使得室速发作的减少，使得QTc小于500ms。那么如果小于500ms的话，那么这个镁是可以停用了。需要检测镁离子浓度。可以维持在镁离子浓度上线以下的情况。

电风暴：

室性心律失常风暴：

24h内发生>2~3次的室性心动过速和心室颤动，引起血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重的症候群。

处理：β受体阻滞剂+胺碘酮/利多卡因+镇静+内环境稳定

β受体阻滞剂常用的艾司洛尔静脉使用，包括胺碘酮、利多卡因以及镇静，稳定内环境的钾离子、镁离子的补充，这是电风暴的一个处理。

我们看一下这样一个多形性室速的病人。

这个已经是处理后的，这个室速的发作稍微短一点。看看这个室速的形态是所有变化的。那对于它的病史来说，特别的关注到它有一个胺碘酮的使用的病史。

既往是房颤，用了胺碘酮，近日有反复的晕厥两次。这样一个心电图，然后又有反复的晕厥。那么这样一个晕厥，很可能是和心律失常相关。另外除了多形性的室速，另外还有这个是室性的早搏刚好打在T波结尾的部位。那么为什么会打在这个部位呢？

并不是因为这个室早比较早，而是因为QT间期很长。如果在打早一点，那就是R on T，然后可以引起一个多形性的室速的发生。

我们看看其它的导联，可能看的更加清楚。

这个T波才走了一半，已经是400多个毫秒，这里也是有阵发性的室速的出现。

对于这样的病人，首先考虑的是QT延长，很可能和胺碘酮相关，这是胺碘酮很常见的一个副作用。处理起来，胺碘酮可能需要停掉。停掉之后，室速怎么样，需要用利多卡因。长QT需要补钾、补镁。β受体阻滞剂对于这种继发性的这种长QT，它的作用应该是不强的，但是我们可以尝试去使用。如果是原发性的长QT，这种β受体的阻滞剂很重要，尤其是普萘洛尔，它的地位会倍他乐克、比索洛尔要好。

当我们沉迷于医学知识海洋的时候，错综复杂的医学知识，往往让我们止步前行，试着换一种学习方法，可能会有意想不到的收获。遨游于丁香园公开课，那么怎么样才能够更好的学以致用。我总结的方法就是先听课，然后制作课件，最后录制。

视频内容来源于丁香园公开课：

麦老师

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