有条不紊处理不同类型室速 （第一小节）

视频讲义：

病例分析：

1.男性，67岁，心梗第一天，频发室早，非持续性室速

这种情况我们需要知道，在急性心梗之后，48h之内，室早、室速是非常常见的，在这种情况下，如果病人没有明显的气促，胸闷、头晕或者是心衰加重、血压下降的情况。我们没有必要太积极的处理 这样的室性早搏或者非持续性的室速。这种情况给予一点β受体阻滞剂就很足够了。

2.男性，67岁，心梗第一天，频发室早，部分呈现R on T

在室早里面R on T应该是最危险的级别，因为它直接的打在心室的复极期，心室的除级容易更加的不同步，容易诱发室颤，或者是其他的多形性的室速。那么对于心梗后第一天有R on T的话，指南没有明确的说，究竟需要怎么去处理，如果是让我处理的话，我会积极的使用上胺碘酮，并且联合使用β受体阻滞剂。

3.女性 ，38岁 ，扩张型心肌病，EF32%，频发室早，两种形态

那么这种情况下，一般来说使用一些β受体阻滞剂就可以了，没有必要用到胺碘酮。如果这个病人经过了规范的治疗，EF还是很低的话，初始风险还是很高的，我们应该给他植入埋藏式的心脏除颤器。也就是可以考虑ICD.

我们可以看到这里面，根本的核心治疗的方法是β受体阻滞剂。无任是哪一种类型的，器质性心脏的病人、心衰、心梗的，β受体阻滞剂都是首要的，一线的治疗的药物。能够改善预后的治疗，我们首先要把它用上，然后再考虑下一步需不需要更加积极的治疗。比如说胺碘酮、利多卡因，这要看这个室早的危害的程度。如果是器质性心脏病，有R on T的话，建议还是早期使用上胺碘酮。这些都是关于室早的内容，那么室早的话，我们从临床决策上，主要是两个方面，一个是观察，另一个是给予一些治疗。

非持续性室速：

那么如果是非持续性的室速，速度应该又是不一样的。

室速我们分为非持续性的室速和持续性的室速。

那么持续性的室速和非持续性的室速，处理上，和病理意义上，都是完全不一样的。

其实非持续性室速，更加倾向于，类似于室早，它的处理也是类似于处理室性早搏。

我首先看看非持续性室速的定义：连续3个以及3个以上的室性心律失常，并且频率大于100次/分，在30s内自行终止的。（不伴有血流动力学障碍的，我们叫做非持续性的室速，那么首先它要有持续的时间，不能太少，3个以上，也不能太少30s以内，频率不能太慢，如果是小于100次/分，比如说心梗之后，你给它血运重建，这个再灌注之后，会引起一些心律失常，最常见的就是室性的加速性自主心律，那么这个心律最常见的90次、100次。但是这种情况，我们不叫它室速，我们把它叫做室性的自主心律。这种自主心律一般来说，也不需要给予抗心律失常治疗。不需要给它推可达龙，也不需要给它推利多卡因。）

那么这里有一点需要注意就是，既然它是非持续性的室速。

就不存在一个复律的问题，它是自行终止的。这样的一个心律失常，大部分存在于器质性心脏病，小部分存在于普通人群，或者是老年人里面，大概10%左右，那这个心脏的疾病越严重，它的发生率是越高。这个和室性早搏是一样的。心梗48h内45%，心衰患者40%~70%；高血压合并左室肥厚2%~15%。

那么对于这样的室速的类型，非持续性的室速，那么我们处理上呢，其实和室性早搏有很多相似的地方。

非持续性室速的处理：

它不一定需要处理，也是可以观察的。不存在一定需要复律的情况，因为它会自行终止。尤其是刚刚提到心梗之后，早期的病人，本来是很常见，不需要去特别的干预。

又比方说在心衰的病人，心衰的病人发作的时候，它没有明显的症状。可以不去干预它，这是一个很常见的心律失常的情况。那除了观察之外，第二个很重要的手段，就是β受体阻滞剂，在这里作为一个首要的选择。也是基石。基本上所有的病人，都会使用上这样的一个药物。如果是非器质性的心脏病，出现一个非持续性室速，我们可以选用地尔硫卓或者普罗帕酮。

但是一定要注意，如果是在器质性的心脏病中，地尔硫卓和帕罗帕酮，这两个药物尽量不要去使用，尤其是普罗帕酮在心肌梗死里面是可以明显的增加死亡率的情况。如果是心衰的病人，使用这两个药物，也是可能会引起心功能的下降。地尔硫卓对心肌收缩力还是会减弱的。普罗帕酮也是一样的，那最合适的，如果是想要复律，想要处理，维持窦性心律的话，最合适的还是胺碘酮。那么胺碘酮的使用还是需要掌握指针。就像我刚才提到的，如果是心梗早期的，就不要去给它积极的服用。

病例分析：

1. 男性， 67岁， 心梗第一天，非持续性室速，无述不适。

这种情况下不需要特别的处理，给它β受体阻滞剂就可以了。

2. 男性，67岁 ， 心梗第一天，非持续性室速，频率180bpm左右，为3~15个室早。发作时伴有头晕，胸闷。

如果这个非持续性室速，发作的稍微快一点，有头晕、胸闷的话，这种情况，我可以给它更积极的治疗，比如胺碘酮。但是β受体阻滞剂，也是不可以或缺的。

3. 男性，72岁，心梗并血运重建后90天，使用了β受体阻滞剂后，Holter室早2400个，非持续性室速，EF39%。

你要知道首先，它是心肌梗死的，并血运重建后90天，然后达到了一定的天数，它的EF有下降<40，并且有非持续性的室速。对于这样的一个病人，其实它是一个电生理检查的很好的一个指针。对于这样的病人，我们可以做电生理检查，看能不能诱发出持续性的室速。如果能诱发，我们建议装埋藏式的ICD。这这种除颤器预防猝死。但是如果他没有条件，你可以建议他，使用胺碘酮，来减少室速的发生。β受体阻滞剂也是很重要的，如果这个病人EF<35%，那么这个ICD就可以直接的装。EF35%~40%,先做电生理，再考虑，EF>40%以上直接不考虑的。这是要血运重建后，够90天的，如果不够90天也会不考虑的。在这个时间窗里面，这个心脏的结构和心脏的收缩功能是会有一个动态变化的，90天之后它相对来说，会更加的平稳一些。

4. 女性，38岁，肥厚型心肌病，非持续性室速。

那么这个室速的意义 ，跟在其它情况下出现的话，它的意义不太一样，因为肥厚型心肌病是一个猝死的高危人群。如果它有非持续性室速，我们可以考虑，给它装ICD，这种情况这种非持续性室速，跟刚才讲到的室早的意义就不太一样了。

我们看看这四个病人，在处理上还是可以看到一个这样的特点。β受体阻滞剂，还是我们处理非持续性室速的一个基石性的治疗。那根据不同的情况，我们还有更进一步的治疗，比如它有症状，我想控制它，可以用胺碘酮。那么如果有猝死的风险，可以装ICD，那么这是根据不同的情况，做出一个不同的临床的决策。

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视频内容来源于丁香园公开课：

麦老师

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