有条不紊处理不同类型室速 （第二小节）

视频讲义：

持续性室速：

特点：持续时间>30s或由于血流动力学障碍需要早期进行干预治疗。

90%有结构性心脏病：缺血最常见

10%特发性：右室流出道;分支室速（维拉帕米敏感性）

核心问题：如何尽快复律：药物还是电复律

讲完非持续性室速之后，我们一直有这样一个感受。这样的一个心律失常还是偏向于室早，有可能可以观察，我们不一定需要积极的复律。但是从处理上，还是和室早的处理有很多相似之处。包括β受体阻滞剂、胺碘酮。第三个，他们之间还是有不同的地方，持续性室速病理的意义更大。或者是说如果它出现，心脏有器质性的改变的可能性是更大的。

持续性的室速，它的危险性相对来说是更大的。处理的积极的程度要高很多很多。

持续性室速包括两个方面，它持续的时间>30s，而且不能够自行终止的。一方面来说，虽然它没有发作时间够30s，但是的它的血流动力学，已经扛不住了。甚至是说病人的意识已经没有了。我们不可能等它，能不能发30s，你才给它诊断是不是持续性的室速。不可能这样去等待，这种情况下需要早期的去干预治疗。甚至去电除颤的治疗。或者说时间没有那么长，但是血流动力学已经明显障碍的，我们都叫做持续性室速。在持续性室速里面，基本上都是有结构性心脏病的病人，占据90%。那么10%特发性的，常见的还是一个右室流出道的室速。这个位置也是我们室早最常见的一个位置，表现为胸前导联是左束支的形态。然后II、III导联是向上的。典型的一些心电图的改变，如果有兴趣的同学可以找相关的资料去看一下。

分支的室速，尤其是维拉帕米敏感的分支室速，这是我们常见的特发性的情况，它也可以持续很长的时间。甚至说几个小时，3~4个小时，但是这个病人不一定有明显的血流动力学的障碍。因为它的心功能是好的，那么如果是结构性的心脏病的，这人本来就是结构性的心衰的患者，本来心梗的患者，发作一个持续性的室速的时候，那么我们肯定需要尽快的复律。不处理的话，病情可能会进一步的恶化，甚至蜕变为室颤。

对于特发性来说，这种情况是很少的，这种猝死的风险很少，基本上不会看到。对于这样一个持续性的室性心动过速。复律是肯定，但是我们需要如何用药，是静脉使用药物，还是口服、电复律。思考的问题不一样。室早我们可以观察，非持续性室速可以观察，但是持续性的室速不一样，你不用药物干预，它是很难于复律的。具体情况就是怎么选择一个合适的治疗方案。

持续性室速:

对于电复律我们需要掌握一个这样的指针，其实大部分的器质性心脏病出现室速，第一个想到的还是早期给予电复律，大部分都是这样的，比方说一个心肌梗死的病人，出现持续性的室速，这种情况下，一般来说，可以早期给它电复律，给予同步的。是因为这样器质性心脏病的病人，它室速跳的稍微长一点，大部分都有可能蜕变成室颤。先准备个可达龙，或者准备个利多卡因，然后静脉推注，你还不能推注的太快，你需要推注5~10分钟，去观察心律有没有转过来，去观察那么长的时间。观察的时间里面，你都会有这种潜在的风险在里面。会不会蜕变为室颤，会不会心功能进一步恶化，发作心衰。所以说大部分都需要电复律。

而对于特发性来说，大部分都不需要电复律。对于电复律，它是有一定的指针所在的。

1.血流动力学不稳定肯定是需要电复律，血压都不好了，意识都不好了，这个病人都在抽筋，肯定需要电复律的，但是当我们决定要不要电复律之前，有时候不能先去量血压，我们没有这个功夫，这个人已经发生室速了，大家反应需要很快，决定要不要电除颤，不可能先让护士量个血压，血压量不出来，然后在电除颤，这个完全没有必要。这种情况下，更实际的情况，我们应该判断病人有没有意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛的症状，那么如果有这些症状，我们可以早期的给它电复律。如果这个病人意识都没有了，我们肯定需要早期的给它电复律。气促加重，肯定是电复律。胸闷、胸痛加重，可以考虑早期的电复律。而不是说这个室速发生了，还需要先量个血压，血压不好了，在决定，其实没有这样的必要。会带来额外的风险。

2.心室率>230次/分的单形性持续性室速，这么快的心率不用想，肯定是尽快电复律。血压也不用看。你可早期给它电复律，大于230次/分的太快了。又比方说，这个频率越来越快，这个频率150次/分，这个RR间期越来越窄的，这样的室速，它很容易蜕变成室颤的。早期的电复律。

多形性室速，包括尖端扭转性室速。而且是需要用非同步的方法进行电复律。

对于器质性心脏病的病人，出现持续性的室速。一开始发的时候，我们给它进行电复律

少部分我们也可以用药物治疗。

1.胺碘酮

2.利多卡因

这两个药物为什么使用的比较多，是因为它不会增加死亡率，尤其是胺碘酮。有些临床试验对于猝死，有一定的好的结果。利多卡因也是，不会增加死亡率，这两个药物我们都是可以用的。对于非器质性心脏病里面，我们一定要有一个很好的鉴别。是器质性的，还是非器质性，还是特发性室速。

对于分支室速，常用的是维拉帕米，维拉帕米敏感的持续性心动过速，左后束支的，那也可以用普罗帕酮。其他的部位，包括流出道，乳头肌：我们都可以用维拉帕米、普罗帕酮。使用起来，都会比胺碘酮效果要好。尤其是分支室速，用利多卡因没有效果，用胺碘酮也没有效果。用维拉帕米一吃，就可以把它降下来，这是很常见的情况。当没有办法鉴别的时候，按照器质性心脏病使用胺碘酮是最安全的：胺碘酮

没有办法鉴别是器质性还是非器质性。你要使用，还是使用胺碘酮，这是最安全的。

维持治疗：

β受体阻滞剂，胺碘酮，美西律（口服的利多卡因，它也是1c类的抗心律失常的药物）

1.男性， 67岁， 心梗后48h， 持续性单型性室速

只要一看到持续性的室速，你一定要处理，主要需要考虑的是，你是需要考虑电除颤，还是选择药物。频率140bpm，BP96/60mmhg,神志清楚，有心悸对于这种心率不是很快的，血压情况还可以的，可以考虑使用药物。这个药物首选还是选择胺碘酮。临床证据更多，临床的试验数据更加的漂亮。如果胺碘酮搞不定，那就用利多卡因，尤其在QT延长的病人。

频率180bpm，BP106/70mmhg,神志清楚，有心悸，无胸闷气促：

频率220bpm，BP90/60mmhg,意识丧失：

这种情况肯定是需要电除颤了，你不需要先把血压量出来。没有必要，看到意识丧失，直接就是电除颤。

频率200bpm，BP96/60mmhg,神志清楚，有心悸气促;

如果你看到这个人有明显的心悸、气促，代表它的心脏的功能可能顶不住了。虽然它的心率不是很快，血压不是很低。你也可以考虑，早期给他电除颤的治疗。

2.男性，67岁，心梗后6h内，持续性单型性室速

对于这种早期的病人，心梗后早期出现的，一般来说就需要立刻电除颤，而不是说用药物，因为这种情况下室速很容易变成室颤。这个风险是很高的。

3.女性，32岁，扩张型心肌病，持续性单型性室速，频率140bpm，神志清楚，BP90/60,气促。

这种情况下我们还是建议药物的治疗，包括胺碘酮、利多卡因、如果效果不好，还是可以考虑电复律。不过这个病人有一个明显的ICD植入的指针。

总得来说，看到持续性室速的病人，我们第一个需要决定的。

究竟要不要电复律，如果有意识丧失的，有严重的症状的，肯定是考虑电复律。如果没有的话，可以考虑胺碘酮、胺碘酮搞不定的话，可以给予利多卡因。但是还是需要强调，β受体阻滞剂，还是心律失常的基本的方案。无任是哪一种类型的室性心动过速还是需要把β受体阻断剂加上。

当我们沉迷于医学知识海洋的时候，错综复杂的医学知识，往往让我们止步前行，试着换一种学习方法，可能会有意想不到的收获。遨游于丁香园公开课，那么怎么样才能够更好的学以致用。我总结的方法就是先听课，然后制作课件，最后录制。

视频内容来源于丁香园公开课：

麦老师

值班必备：心血管常见用药大全