📌不良事件系列—鼻肠管脱落📝

案例分享：

患者辛**，男,70岁，因排暗红色血便1天，于2022年6月24日 13:17收入急诊ICU，6月27日在全身麻醉下行削腹探查+十二指肠溃疡出血缝扎+远端胃大部切除+胃空肠 Rouxen-Y吻合术，术后转重症医学一科。

术中留有鼻胃管一根、鼻肠管一根，位于同一侧鼻👃孔中，病人非计划拔管评分为6分，中危，妥善固定鼻肠管，并告知患者不可随意拖拽导管，避免管路脱落。

患者初中文化水平，年龄较大，自我意识强，能沟通，但依从性差，脾气倔强。术后护士给子防脱管宣教，患者表示可配合，拒绝约束手套保护性约束。7月9日14:30，患者因鼻腔不适增加无法忍受伴饥饿感，情绪烦躁，自行拔除鼻肠管，事件发生时护士在为其他患者做治疗。事件发生后，护士再次给予非计划性拔管评估及宣教，患者留有鼻胃管，经评估可鼻胃管注食，未再给子置入鼻肠管，后病情好转转入普通病房治疗。

原因分析:📌

1. 风险评估不到位：护士对患者存在的非计划性拔管的潜在风险评估不足，忽视可能会发生的事件，高估患者的配合能力。

2.护士观察不到位：护士未关注置管后患者舒适程度的改变，因一侧鼻孔有两根导管置入大大增加了鼻腔不适甚至疼痛感，增加了患者发生非计划性拔管的风险。

3.护士巡视不到位：护士人力床护比配置不到位，当患者出现不适时护士未在患者身旁及时给子相应处置，同时忠者因疾病因素及重症监护室无家属陪伴因素等可引起心理变化，致焦虑情绪，行为异常，护士未及时给予心理安抚开导，增加了非计划性拔管的风险。

4.双管道固定不到位：在同侧身孔置入两根胃管时，由于鼻孔空间有限，固定存在一定难度，固定时易致管道重叠高举等因素，易致患者不适及疼痛感增加，导致患者非计划性拔管的风险。

5.未每日评佔鼻肠管留置必要性。加强风险评估，全面了解患者病情，充分评估患者存在的和潜在的风险，及时识别风险，给子有效的处置措施。

整改措施：📍

1.提高护士风险管理的意识，及时发现风险因素。增加护士人力，注重巡视效果，监护室当班护士分时段给子患者实施护理操作，合理安排时间，做到患者时刻有人监管。

2. 护士加强对患者的观察及护理，及时了解、关注患者舒适度，尽可能的保持患者的舒适性，及时了解患者不适原因，有针对性的给予护理处置。

3.关注患者心理变化及需求，及时给予心理护理，了解患者意识及烦躁状况。每日评估导管留置必要性，与医生沟通，必要时给予镇静药物、保护性约束，及时拔管。

4.针对单鼻腔双管道置入的固定，管道专项小组进行临床调研，讨论，制定出规范的固定方法，进行培训，统一标准，规范固定。