房颤伴预激静脉慎用胺碘酮，看看我是如何处理的？
（本文首发于丁香园心血管时间，作者：内科医生阿凯）
一个普通的值班夜，我正对着电脑研究着病房里一个略显复杂的病例，忽然护士站一阵急促的电话响起，我知道急诊科要往监护室收新病人了。
很快，监护室的大门打开，推进来一个 60 来岁的大爷，紧皱眉头，看得出来身体很不舒服。
我一边接过家属手中的急诊病历，一边赶紧问病史：「大爷，哪不舒服？为啥来的医院？」
「一个钟头前心里突然发慌，胸闷得难受。」我看到急诊查的电解质、血气分析、BNP、心肌损伤标志物都是正常的。
「平常心脏好不好？有没有毛病？」
「他身体好得很，这次发病前都能挑百多斤的担子呢。」一旁的家属补充道。
「有可能是突发的心律失常」，我心里嘀咕着。这时正好翻到急诊病历里头的心电图（图 1），好家伙，心电图是典型的心房颤动伴预激综合征！
图 1. 心房颤动合并预激综合征。心电图特点：a. 符合房颤：心室率绝对不齐，未见窦性 P 波；b. 符合预激综合征：QRS 波宽大畸形，起始可见 δ 波；c. 由于旁道和正常传导束的竞争性下传，故 QRS 波不规则，呈多变、宽窄不一的特点。
我赶紧招呼护士给患者办入区，心电监护一上，血压有点低了，92/60 mmHg。
好了，问题来了。
房颤伴预激，临床如何处理？
房颤伴预激时，由于快速的房颤波可通过预激旁道快速下传，常常导致极快心室率，甚至诱发室颤（图 2），需高度警惕。
图 2. 预激综合征伴心房颤动蜕变为心室颤动
任何形式的心律失常应首先关注患者本身血流动力学稳不稳定，也就是有没有低血压、心衰、头昏、黑曚、心绞痛等这些表现。如果有，那么应尽快电复律。
急诊房颤患者紧急电复律的指征：
- 血流动力学不稳定的房颤首选电复律；
- 严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，应立即同步直流电复律；
- 房颤伴预激综合征快心室率（> 200 bpm，尤其 250 bpm）；
- 心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤。
该患者血压已经偏低，于是我没有任何犹豫，予以安定 10 mg 静推之后，50 J 双向同步电复律一次。
我盯着心电监护，放电后房颤消失转为窦性。可是好景不长，正当我准备转身收拾除颤仪的时候，房颤又来了。
于是，再次复律，结果维持不了几秒，再次房颤。
我不禁挠挠头，这可有点尴尬了。但是很快我就发现，患者血压基本在 90/60 mmHg 左右波动，没有进一步下降，而且肢体末梢灌注还不错。
我想既然复律无效，反复电复律对心肌损伤也大，目前患者心室率较快，虽然血压低，但血流动力学没有恶化趋势，不如尝试药物转复窦性心律。
好了，问题又来了。
房颤伴预激，转复窦律的药物如何选择？
- 无器质性心脏病者可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。
- β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物，可增加心室颤动风险，应避免使用。
- 血液动力学稳定的预激综合征合并心房颤动患者，可试用伊布利特，减慢旁路传导，减慢心室率，并可能转复窦性心律。
- 心房颤动合并预激时，静脉应用胺碘酮应谨慎，在少数患者中有可能抑制房室结传导，加速激动经旁路前传。
遗憾的是，我们医院并没有普罗帕酮和伊布利特。目前的情形，只有口服胺碘酮可以一试。于是给患者处方胺碘酮 200 mg，一日三次口服。
晚上访视患者，结果竟然转复为窦性，让人大喜。然而好景再次不长，晚上患者出现了心率慢，只有 35～40 次/分，QT 间期显著延长，血压倒还基本稳定在 90/60 mmHg 左右。
于是，问题再次来了。
患者对转复窦律的药物耐受不良，下一步又该怎么办？
对于反复发作的预激伴心房颤动患者应优先考虑导管射频消融。若电生理检查时，预激伴心房颤动的最短 RR 间期或旁道有效不应期 ≤ 250 ms、多旁路或诱发旁路介导的心动过速，也应行导管消融。
消融后，患者的心率迅速降低到了 70～80 次/分，症状迅速好转。
于是……问题又来了。
遗留的房颤怎么办？
房颤的治疗需要解决三大问题：维持窦性心律、控制心室率和预防栓塞。具体到这个患者，目前心室率已经得到控制，剩下的就是如何转复为窦性心律和抗凝的问题。转复窦性心律可分为电复律和药物复律。
注：房颤伴预激综合征的药物选择在第一步已经进行阐述，以下的药物选择主要针对单独房颤患者，非房颤伴预激患者。
1）房颤电复律与药物复律的比较
2）总结：用于房颤患者药物复律的抗心律失常药物
对于该患者，电复律已经被证实效果不好，患者对于胺碘酮耐受性又差，故复律困难。再加之患者心室率不快，复律和单纯维持窦律者预后差别不大，故未予复律。
抗凝治疗方面，对于非瓣膜性房颤患者，需行 CHA2DS2-VAS 评分（下表），根据评分结果决定是否抗凝。
该患者评分仅为 1 分，故未予抗凝治疗。
本文仅供医学专业人士参考
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 4.3 万
