考点101：外生殖器

1.大阴唇：皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经；外伤后易形成血肿。

2.前庭大腺：向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间。容易形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。

考点102：内生殖器

1.阴道

（1）由复层鳞状上皮覆盖，不分泌液体。

（2）阴道的下端开口于：阴道前庭后部。

（3）阴道后穹隆：阴道后壁包绕形成，常用来穿刺。

2.子宫

（1）子宫形状：倒置梨形，重50-70g，长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm，容量5ml。

（2）宫体与宫颈的比例：青春期为1：2，生育期妇女为2：1，绝经后妇女为1：1。

（3）子宫峡部：

①不属于宫体也不属于宫颈，未孕时长1cm，孕时长约7-10cm。

②子宫峡部开口：上口窄，为解剖学内口。下口宽，组织学内口。

（4）组织结构

①子宫内膜：上2/3为功能层，每月定期脱落，形成月经。

②宫颈的特点：宫颈管粘膜单层高柱状上皮、宫颈阴道部复层鳞状上皮。

（5）子宫韧带

①圆韧带：起源于两侧子宫角，终止于大阴唇的前端，维持子宫前倾位置。

②阔韧带：含丰富血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧骨盆壁。维持子宫左右固定位置。底部有子宫动静脉和输尿管，子宫手术切开时，要防止误伤。

③主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，固定宫颈位置、防止子宫下垂。

④宫骶韧带：向后向上牵引宫颈，维持子宫前倾。

3.卵巢

（1）功能：排卵、分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）。

（2）解剖：

卵巢外面由生发上皮覆盖；内有致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易穿过）。

卵巢外侧：连接卵巢和骨盆的韧带：骨盆漏斗韧带（又名悬韧带，卵巢动静脉通过）。内侧：连接子宫体和卵巢韧带：卵巢固有韧带。

4.输卵管

（1）由内向外分为四个部份：间质部/峡部/壶腹部/伞部。(剑侠护伞)

（2）壶腹部好发异位妊娠。（宽敞）

（3）伞部有“拾卵”作用（注：壶腹部与峡部连接处主是卵子等待受精的地方）

考点103：女性生殖器官血管、淋巴和神经

1.血管及其分支

①卵巢动脉：起自腹主动脉；左侧卵巢动脉还可起自左肾动脉；左侧的卵巢静脉加流至左肾静脉。

②子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉：起自髂内动脉。

2.内外生殖器官神经支配

①外生殖器主要由阴部神经支配。

②内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。

考点104：骨盆

1.女型最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。

2.扁平型入口呈扁椭圆形，横径大于前后径，前后径小。

3.骨盆底外层：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌。

考点105：妇女一生各阶段的生理特点

1.乳房发育：女性青春期发动的标志。

2.月经来潮：是青春期开始的一个重要标志。

考点106：卵巢功能与卵巢周期性变化

1.卵巢生殖功能的周期性变化

①新生儿卵巢内约有200万个原始卵泡；

②在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余卵泡自行退化（卵泡闭锁）。

2.时间点

①排卵：排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。

②黄体高峰：黄体形成：排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）。

③黄体寿命：排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。

3.雌激素的生理作用：排卵前高峰，其作用就是为了受精和着床做准备；

①促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚，增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对宫缩素的敏感性。

②使子宫内膜腺体和间质增生、修复。

③使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄。

④加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅

⑤使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚。

⑥使阴唇发育丰满、色素加深；

⑦协同FSH促进卵泡发育。

⑧通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。

⑨促进乳晕乳头着色。

⑩促进水钠潴留。

4.孕激素的生理作用

①降低子宫平滑肌的兴奋性及对缩宫素的敏感性

②使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为着床准备

③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；

④抑制输卵管肌节律性收缩的振幅

⑤加快阴道上皮细胞脱落

⑥促进乳腺腺泡发育

⑦孕激素在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。

⑧对下丘脑体温调节中枢兴奋，基础体温升高

⑨促进水钠排泄。

考点107：子宫内膜的周期性变化与月经

1.子宫内膜的组织学变化

（1）月经期：月经周期第1～4日（出血1-4天）。

（2）增殖期：月经周期第5～14日

①增殖期早期：月经周期第5～7日

②增殖期中期：月经周期第8～10日

③增殖期晚期：月经周期第11～14日。

（3）分泌期：月经周期第15～28日（黄体期）

①分泌期早期：月经周期第15～19日；特点：开始出现含糖原小泡，螺旋小动脉增生。

②分泌期中期：月经周期第20～23日

③分泌期晚期：月经周期第24～28日

2.月经：正常经量20～60ml，超过80ml称月经过多。月经具有周期性，血为不凝血。

考点108：宫颈黏液的周期性变化

1.雌激素：稀薄、透明，拉丝度10cm。镜下见羊齿植物叶状结晶。

2.孕激素：黏稠浑浊，拉丝度差，有椭圆体。

考点109：受精及受精卵发育、输送与着床

1.卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位是壶腹部与峡部联接处。

2.受精后第4日进入宫腔，受精后第6～7日着床。

3.受精卵着床后，子宫内膜发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。

考点110：胎儿附属物的形成及其功能

1.胎盘的形成及功能

（1）胎盘形成：

①羊膜：紧贴胎儿的部分，在最内层；

②底蜕膜：靠近母体的部分；

③叶状绒毛膜：羊膜和底蜕膜之间的部分。

2.胎盘激素

（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）：

①由合体滋养细胞分泌；

②妊娠8～10周血清达最高峰，持续1～2周后下降，产后2周内消失。

③HCG在受精10日左右即可测出，诊断早孕最敏感方法。主要功能延长黄体寿命，使其成为妊娠黄体。（最主要）

（2）雌激素：来自胎盘（妊娠10周后）及卵巢。妊娠早期由卵巢黄体产生。

（3）孕激素：妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生；妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源.

3.脐带：长约55cm，脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。（一静两动）

4.羊水

（1）来源：妊娠早期羊水主要来自母体血清。中期（11-14周）以后主要来源于胎儿尿液。

（2）羊水量：妊娠38周为羊水最大量，约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约800ml。超过42周过期妊娠只有300ml。

（3）功能：保护胎儿和保护母体。

考点111：妊娠期母体变化

1.妊娠期生殖系统的变化

①宫体变化最大、最快，子宫向右旋，适合用左侧卧位。BraxtonHicks收缩：自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩。

②子宫峡部：妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，为行剖宫产切口处。

③黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。

2.循环系统的变化

①心脏：心脏向左、上、前方移位；I-II级柔和的吹风样收缩期杂音，心脏容量至妊娠末期约增加10%。

②心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加。32-34周高峰。

3.血液系统的变化

①血容量：循环血容量予妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。

②凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。

考点112：妊娠分期

1.早期妊娠：第13周末之前

2.中期妊娠：第14～27+6周末

3.晚期妊娠：第28周之后

考点113：早期妊娠的诊断

1.症状与体征

①停经：最早的症状；

②早孕反应：嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状。

③尿频

④乳房蒙氏结节

⑤妇科检查：停经6～8周，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。

2.辅助检查

①妊娠试验：测血β-hCG，用早孕试纸法。

②超声检查：B超最有意义，妊娠6周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动。

3.黄体酮试验：对不明确的早孕，给予黄体酮，连用3天。如果停药后有出血，那就没有怀孕，试验阳性。停药无出血，那就怀孕，试验阴性。

4.基础体温测定：孕激素使体温升高0.3-0.5度，基础体温升高持续18天怀孕。

考点114：中晚期妊娠的诊断

1.子宫增大

12周末：耻骨联合上2-3横指：

16周末：脐耻之间：

20周末：脐下1横指

24周末：脐上1横指

28周末：脐上3横指

32周末：脐与剑突之间

36周末：剑突下2横指

40周末：脐与剑突之间或略高

2.胎动：20周出现。看胎儿安全否，最简单方法是测胎动。胎动计数<10次/2小时为缺氧。

3.胎儿心音

①妊娠18-20周能用听诊器听到胎儿心音，每分钟110～160次。

②子宫杂音和腹主动脉音均与孕妇脉搏数一致（为母亲的）。

③脐带杂音与胎心率一致（为胎儿的）。

考点115：胎产式、胎先露、胎方位

1.胎产式

①胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。

②两纵轴平行称纵产式：头、臀先露。

③两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）：肩先露。

④两纵轴交叉称斜产式，属暂时性。

2.胎方位：胎儿先露部指示点（如小囟门，枕骨）与母体骨盆的关系称胎方位。

3.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。

①代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）；是孕妇的左右；

②代表骨名称：

枕先露为“枕”，即“O”；

臀先露为“骶”，即“S”；

面先露为“颏”，即“M”；

肩先露为“肩”，即“Sc”；

代表骨在骨盆之前、后或横：“A”、“P”、“T”

考点116：围生医学概念

1.围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。

考点117：孕妇监护

1.首次产前检查：推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7。

考点118：胎儿监护

1.胎儿宫内状况的监护

①高危孕妇32-34周开始监测，有合并症的26-28周监测。

②胎动计数：<10次／2小时提示胎儿缺氧可能。

③监测胎心率：正常胎心率110～160次／分。

2.减速

①早期减速：宫缩时减速。宫缩时胎头受压导致。

②变异减速：胎心减速与宫缩无固定关系。宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。

③晚期减速：胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现。

3.胎盘功能检查

①检测尿或血中的雌三醇，意义很大，不足则说明胎盘功能欠佳。

②检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常。

考点119：影响分娩的因素

1.产力

①子宫收缩力：是临产后的主要产力。

节律性：临产开始时：宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全后：宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒。

对称性：正常宫缩起自两侧宫角部,左右对称。

极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱。

缩复作用：收缩后肌纤维不能恢复到原来长度。

②腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。

③肛提肌收缩力：协助内旋转。

2.产道

①骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。

②软产道：子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。

③宫颈的变化：宫颈管消失：初产妇：宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇：宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

④骨盆底、阴道及会阴的变化：阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。

3.胎儿（记住三个胎头径线）

①双顶径：最大横径，判断胎儿大小，成熟大于8.5cm；

②枕额径：为鼻根上方至枕骨粗隆间距，入盆后以枕额径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm。

③枕下前囟径：为前囟门中央至枕骨隆突下方的距离平均约9.5cm。胎头俯屈后以此通过产道。

考点120：分娩机制

1.衔接：胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。枕额径衔接。

2.下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。

3.俯屈：变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径。

4.内旋转：在肛提肌收缩力作用下，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转为逆时针。

5.仰伸：胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆。

6.复位及外旋转：顺时针45，转回来，双肩和出口前后径一致。 

7.胎肩及胎儿娩出

考点121：先兆临产及临产的诊断

1.先兆临产

①见红：在分娩发动前24～48小时内，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

2.临产

②标志：规律增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟。

考点122：分娩的临床经过及处理

1.第一产程：又称宫颈扩张期。最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉。

（1）胎心监护：潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时每15～30分钟听胎心一次。

（2）处理：破膜：若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。血压：第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。

2.第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。

第二产程的处理：

①临床表现：宫口开全是第二产程开始的标志。

胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内。

胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不回缩。

②观察产程及处理：密切监测胎心：每5分钟听一次胎心；

指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，加速产程进展；

接产保护全阴：胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。

3.第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

胎盘剥离征象：宫体硬+胎盘脐带外露不回缩+阴道少量流血

观察产程及处理：

①新生儿处理：首先清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸。

处理脐带：扎两道线，中间剪断。

新生儿阿普加（Apgar）评分：出生后1分钟内心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。

②预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。 

③处理：胎儿前肩娩出后静注缩宫素10～20U；

若胎盘娩出后出血较多时，肌注麦角新碱0.2～0.4mg，将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静滴。

超过30分钟，胎盘未排出，可以按摩子宫，静注缩宫素，无效行手取胎盘术。

考点123：母体变化

1.子宫体：产褥期子宫变化最大

①宫体肌纤维缩复：需要6周才能恢复正常。

②子宫内膜再生：胎盘附着部位（底脱膜）全部修复需至产后6周。

2.宫颈：产后4周宫颈恢复至非孕时形态。

3.乳房：急性乳腺炎在产后一周最容易发生。

考点124：产褥期临床表现

1.褥汗：产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，不属病态。

2.泌乳热：产后3～4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃～39℃发热。

3.子宫复旧：产后10日子宫降入骨盆腔内。

4.产后宫缩痛：产褥早期因宫缩引起下腹阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。

5.恶露（4-6周）：血性恶露持续3～4日：血液与胎膜蜕膜浆液恶露持续10日左右：较多坏死组织

考点125：流产

停经后阴道流血+腹痛=流产

1.概念：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。以12周为界限，分为早晚期流产。

2.病因

①胚胎因素：染色体异常（占50-60%），为早期流产最常见的原因。

②母体因素：生殖器官疾病：子宫畸形、子宫肿瘤，宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破裂多发生晚期流产。

3.流产

①稽留流产：宫口未开，子宫小于孕周。易发生DIC。

②习惯性流产：连续自然流产3次及以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。

③流产合并感染：阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起宫腔感染，最常见于不全流产。

4.辅助

①B超检查（确诊和首选）

②妊娠试验：血β-HCG测定。

③激素测定：测血清孕酮水平，判断先兆流产的预后。

5.处理

①先兆流产：卧床休息，禁性生活、黄体酮注射液、小剂量甲状腺片。

②难免流产：一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

③不全流产：清宫+输血输液+抗感染

④完全流产：B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。

⑤稽留流产：凝血功能正常：先口服雌激素提高子宫肌对缩宫素的敏感性，再进行刮宫。凝血机制障碍：严重导致DIC。尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

⑥习惯性流产：在孕前进行必要检查。

⑦流产感染：控制感染的同时尽快清宫。

考点126：早产

1.概念：妊娠满28周至不满37足周（196～258日）间分娩者称早产。

2.临床：主要是子宫收缩，伴有少许阴道流血。

3.诊断

①先兆早产：至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短；

②早产临产：规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴宫颈容受≥80%，宫颈扩张1cm以上。

4.处理

①胎膜未破：抑制宫缩尽量延长至34周。抑制宫缩选硫酸镁，利托君。

②胎膜已破：早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。地塞米松肌内注射（促进胎肺成熟）。

考点127：过期妊娠

1.概念：平时月经周期规律，超过42周尚未临产。

2.病理：羊水过少（＜300ml）；羊水粪染率明显增高。

3.处理

终止妊娠。

①宫颈成熟度：Bishop评分≥7分者，可直接引产；Bishop评分<7分，引产前先促宫颈成熟。方法主要有PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊。

②产程处理：鼓励产妇左侧卧位、吸氧。

③剖宫产术：适当放宽剖宫产指征。

考点128：异位妊娠

1.常见部位：输卵管妊娠占95%左右。壶腹部占78%。

2.病因：输卵管炎症（最常见）

3.病理

①流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8～12周。完全流产：出血不多。不全流产：反复出血，形成盆腔血肿。

②破裂型：峡部妊娠，在妊娠6周左右。出血较多。间质部妊娠少见,维持4个月左右破裂，短时间内导致失血性休克。

③子宫的变化：有停经史，子宫增大、软。子宫内膜仍然会出现蜕膜反应或增生期改变。

4.临床：停经（6～8周）+剧烈腹痛+下腹包块+后穹窿饱满+宫颈举痛明显

5.辅助

①阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠。经阴道后穹窿穿刺暗红色不凝固血液。

②妊娠试验：对保守治疗的效果评价有重要意义。

③超声诊断

④子宫内膜病理检查：刮出物见到绒毛膜可诊断。

⑤腹腔镜检查：不再是“金标准”，目前主要作为手术治疗。休克禁腹腔镜检查。

6.治疗

①手术治疗：有生育需求采用保守，无生育需求采用根治。

②药物治疗：常用药：甲氨蝶呤。

考点129：妊娠高血压疾病

1.子痫前期

（1）高危因素与病因

①个人情况：初产妇、孕妇年龄≥40岁、子痫前期病史或家族史、初次产检时BMI≥35kg/m2、多胎妊娠、妊娠间隔时间≥10年以及早孕期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。

②全身疾病：慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病或遗传性血栓形成倾向。

（2）临床表现：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h。重度子痫前期：子痫前期并伴有下列任一表现：

①收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）；

②血小板减少（<100×10^9/L）；

③肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在；

④肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病肌酐浓度为正常值2倍以上）；

⑤肺水肿；

⑥新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。

（3）诊断：肝肾功能测定：尿酸升高。

（4）治疗：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

①解痉药物：硫酸镁首选。毒性反应：首先膝反射消失，随后全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。解毒：镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

②降压药：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg必须应用降压药。常用拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、硝普钠等。

③利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。速尿：20～40mg缓慢静注；甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。

④终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施，指征：妊娠≥34周；不足34周，积极治疗24-48小时无好转。

2.妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，产后12周恢复正常，尿蛋白阴性

3.子痫：子痫前期+抽搐发作或伴昏迷。

考点130：胎盘早剥

1.定义：妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，从子宫壁剥离。

2.病理：主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿。子宫胎盘卒中：血肿侵入子宫肌层，甚至侵入子宫浆膜层呈紫蓝色淤斑。

3.page分级标准

0级 分娩后回顾性产后诊断

Ⅰ级 外出血，子宫软，无胎儿窘迫

Ⅱ级 胎儿宫内窘迫或胎死宫内

Ⅲ级 产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血

4.辅助：B超首选：胎盘与子宫壁之间液性暗区。

5.并发症

①DIC：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因。

②产后出血；

③急性肾衰竭；

④羊水栓塞;

⑤胎儿宫内死亡。

6.治疗

（1）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。

（2）终止妊娠：一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级，及时终止妊娠。

经阴道分娩：0-I级，一般情况好。

剖宫产：适用于：

①Ⅰ级胎盘早剥有胎儿窘迫征象；

②Ⅱ级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；

③Ⅲ级胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化；

④破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。

防止产后出血：应用宫缩剂，按摩子宫。必要时作子宫切除术。

考点131：前置胎盘

1.概念：妊娠28周后发生+胎盘覆盖子宫下段+妊娠晚期阴道流血最常见原因。

2.病因：子宫内膜病变（高危因素）

3.分类

①完全（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。

②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。

③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。

4.临床表现

题眼：无诱因无痛性反复阴道流血。

①完全性：初次出血早，妊娠28周左右，出血频繁，量较多,称为警戒性出血

②边缘性：初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量少。

③部分性：初次出血时间和出血量介于上述两者之间。

5.诊断：B超明确前置胎盘的类型。（首选及确诊）

6.处理

处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

（1）期待疗法：

①妊娠＜36周、胎儿存活、阴道流血量不多。常用抑制宫缩药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。

②促胎肺成熟，地塞米松6mg肌注，每12小时/次，共4次。

（2）终止妊娠

①孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否。

②胎龄＞36周，合并胎盘植入

③胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常。

方式：剖宫产：对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩：边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。

考点132：巨大胎儿

1.概念：胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。

2.诊断

①腹部明显膨隆，宫高＞35cm，胎头跨耻征多为阳性。

②B超检查胎头双顶径＞10cm（正常的是8.5cm）。

考点133：胎儿生长受限

1.概念：足月胎儿出生体重<2500g

2.检查：首选B超。

考点134：死胎

1.概念：妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡。

2.辅助：自觉胎动停止，胎心消失。B超最可靠。

3.处理：一经确诊后立即终止妊娠。否则易并发DIC（处理同稽留流产）。

考点135：胎膜早破

1.概念：在临产（规律宫缩）前胎膜破裂，为胎膜早破。

2.诊断：孕妇突感有液体从阴道流出。

3.后果：阴道病原微生物易上行感染；胎盘早剥；羊膜腔感染易发生产后出血。

4.处理

①足月（≥37周）：破膜超过12小时，抗生素预防感染。

②未足月：期待疗法：28-33+6周，＜35周促胎肺成熟。

考点136：胎儿窘迫

1.急性胎儿窘迫

①产时胎心率异常：正常胎心基线为110～160次/分，胎心基线晚期减速或变异减速提示胎儿缺氧严重。

②羊水胎粪污染：羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。

③胎动异常：缺氧初期胎动频繁，继而减弱及次数减少，最终消失。

④酸中毒：胎儿头皮血pH<7.20（正常值7.25～7.35），PO2<10mmHg（正常值15～30mmHg），PCO2＞60mmHg（正常值35～55mmHg）。

2.慢性胎儿窘迫 

①胎动减少或消失：<10次/2小时或降低50%提示胎儿缺氧可能。

②产前胎儿电子监护异常：无应激试验（NST）异常提示有胎儿缺氧可能。

③胎儿生物物理评分低：Manning评分≤4分提示胎儿缺氧，5~6分为可疑胎儿缺氧。

④脐动脉多普勒超声血流异常：S/D比值升高，提示有胎盘灌注不足。

3.处理

①终止妊娠：宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产；

②宫口开全，S+3那就用产钳助产。

考点137：妊娠合并心脏病

1.心力衰竭：32～34周、分娩期（第二产程末）及产褥期最初3日内高发。

2.处理

（1）妊娠期：

①对不宜妊娠者：妊娠12周前行人工流产。超过12周防治心力衰竭。

②洋地黄使用：不主张预防性应用。一般作为心力衰竭时抢救药。

（2）分娩期：

①经阴道分娩：

心功能I-II级，其余一切正常者使用。

产后产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。

产后静注缩宫素10~20U，禁用麦角新碱。

②剖宫产：

心功能Ⅲ级以及以上或心功能Ⅱ级但心脏病妊娠风险分级高要剖。

选择硬膜外麻醉。有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。

适当限制输液量，以24小时静滴1000ml为宜。

产褥期处理：广谱抗生素预防感染至产后1周。

心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。产后1周行绝育术。

考点138：妊娠合并急性病毒性肝炎

1.妊娠期处理

（1）非重型肝炎：病情好转，可继续妊娠；治疗效果不好，终止妊娠。 血清胆汁酸明显升高可考虑剖宫产。

（2）重型肝炎：适时终止妊娠：凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标改善并稳定24小时左右，或出现胎儿窘迫、胎盘早剥或临产时立刻终止妊娠。

2.产褥期：不宜哺乳者应及早回奶。回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物。

考点139：妊娠合并糖尿病

1.正常人的糖尿病：空腹血糖＞7mmol／L，随机血糖＞11.1mmol／L

2.妊娠期糖尿病的诊断

（1）空腹血糖测定：空腹血糖≥5.1mmol／L者，可诊断为糖尿病。

（2）葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g。正常上限：空腹5.1mmol／L，1小时10.0mmol／L，2小时8.5mmol／L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

考点140：异常分娩

1.异常产程

①潜伏期延长：初产妇＞20小时，经产妇＞14小时。

②活跃期延长：活跃期宫颈口扩张速度＜0.5cm/h。

③活跃期停滞：当破膜且宫颈口扩张≥6cm后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时；若宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时。

2.第二产程延长：初产妇＞3小时，经产妇＞2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇＞4小时，经产妇＞3小时），产程无进展（胎头下降和旋转）。

3.胎头下降延缓：胎头先露下降速度初产妇<1.0cm/h，经产妇<2.0cm/h

4.胎头下降停滞：胎头先露停留在原处不下降1小时以上。

考点141：产力异常-子宫收缩乏力

1.原因：头盆不称或胎位异常常见。

2.协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）

（1）特点：

①宫缩具有正常的节律性、对称性和极性；

②收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟。产程延长或停滞，宫腔内张力低。

（2）处理：

头盆不称：及时剖宫产。

估计能经阴道分娩者：

第一产程乏力：

①人工破膜（适用于产程慢，宫口≥3cm，胎头已衔接）

②安定静脉推注（宫口扩张缓慢，有宫颈水肿）

③缩宫素静滴（适用于协调性宫缩乏力，余指标正常）

第二产程乏力：

①若抬头下降≥+3，可等待自然分娩或引导助产

②若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产

第三产程乏力：

①预防产后出血，胎肩娩出后，静推缩宫素10～20单位

3.不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）

特点：宫缩极性倒置 ，属无效宫缩。

处理：给予哌替啶或吗啡肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。

4.协调性子宫收缩过强：规律性、对称性和极性正常，宫缩力过强、过频。容易发生急产（总产程不足3小时）。

处理：

临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。

产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合。

不协调性子宫收缩过强：强直性子宫收缩：多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等。

子宫痉挛性狭窄环：不恰当应用缩宫素。

考点142：产道异常

1.三面五线正常值

①骶耻外径：即入口前后径，正常值18～20cm（大于18就行了）

②对角径：正常值12.5～13cm（大于12.5），减去1.5～2cm就是骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。（即入口前后径的内测量）

③坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（即中骨盆横径），正常值10cm。

④坐骨结节间径：即出口横径，正常值8.5～9.5cm。

⑤出口后矢状径出口后矢状径与坐骨结节间径值之和＞15cm。

2.骨盆入口平面狭窄的处理

（1）明显头盆不称（对角径≤9.5cm，骨盆入口前后径≤8.0cm）：胎头跨耻征阳性，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。

（2）轻度头盆不称（骨盆入口前后径8.5～9.5cm，对角径10.0～11.0cm）足月、体重<3000g、胎心率及产力正常，应试产：胎膜未破者，宫口扩张3cm时人工破膜。

3.中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

（1）中骨盆平面狭窄：胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，经阴道助产；胎头双顶径未达坐骨棘水平，或有胎儿窘迫征象，应剖宫产。

（2）骨盆出口平面狭窄：不进行阴道试产。出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，多能经阴道分娩。两者之和<15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，应行剖宫产。

考点143：胎位异常-持续性枕后（横）位

1.临床：易发生协调性宫缩乏力；产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳。

2.诊断

①腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方,在对侧明显触及胎儿肢体。胎心在胎儿肢体侧闻及。

②肛门检查或阴道检查：枕后位：肛查盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆斜径上。枕横位：胎头矢状缝位于骨盆横径上。

③B超：根据胎头颜面及枕部位置诊断。

3.处理（重要）

①第一产程

潜伏期：让产妇向胎儿肢体的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。

活跃期：人工破膜；滴注缩宫素；试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩。

②第二产程：胎头双顶径达到坐骨棘或更低，徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致。

③第三产程：胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血.有软产道裂伤者，应及时修补。给予抗生素抗感染。

考点144：胎位异常-臀先露

1.临床：单臀先露或腿直臀先露最多见。

2.诊断

①临床表现：发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。

②腹部检查：宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左或右上方听得最清楚。

③B超：确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。

3.处理

①胸膝卧位

②外倒转术：用于上述矫正方法无效者，于妊娠36～37周行外倒转术。

③剖宫产指征：狭窄骨盆、瘢痕子宫、胎儿体重大于3500g、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎头仰伸位、有难产史、妊娠合并症、脐带先露、完全和不完全臀先露等。

④阴道分娩：不灌肠，少做肛查。

臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。

脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不超过8分钟。

考点145：胎位异常-肩先露

1.临床：易发生宫缩乏力。或形成嵌顿性（或称忽略性）肩先露。

2.过程：宫缩增强子宫上段增厚，子宫下段变薄，形成病理缩复环→子宫破裂先兆→将发生子宫破裂。

3.辅助

①腹部检查：宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，胎心在脐周两侧最清楚。

②肛门检查及阴道检查：胎膜已破、宫口已扩张，

③阴道检查：可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。

④B超：确定肩先露具体胎位。

4.分娩期处理

①足月即可剖宫产：若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。

②先兆子宫破裂或子宫破裂：无论胎儿死活，应立即剖宫产，若宫腔感染严重，切除子宫。

③胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全：行断头术或毁胎术。宫颈、阴道有裂伤应及时缝合。预防产后出血，抗感染。

考点146：子宫破裂

1.病因：子宫手术史（瘢痕子宫）是引起子宫破裂常见的原因。

2.临床

先兆子宫破裂：子宫病理缩复环形成；下腹部压痛；胎心率改变；血尿出现。

子宫破裂：

①完全性子宫破裂：撕裂状剧痛，随之宫缩骤停，疼痛缓解，随之全腹压痛。

②不完全性子宫破裂：缺乏先兆，多见于瘢痕破裂。

3.处理

①先兆子宫破裂：抑制子宫收缩药物（肌注派替啶100mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。

②子宫破裂：抗休克，尽快手术。可行修补术，并行输卵管结扎术。有明显感染者，行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全子宫切除术。

考点147：产后出血

1.概念

①胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml（剖宫产术中1000ml）。

②包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后和产后至24小时内3个时期。

③产后出血在我国是产妇首位死亡原因。

2.诊断

①宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部血窦致流血过多。是产后出血最常见原因。出血特点：胎盘剥离后子宫出血不止。流出的血液能凝固。

②胎盘因素：胎儿娩出30分钟后胎盘未娩出，阴道大量流血。

③软产道裂伤：在胎儿娩出后出血，量少，色鲜红。

④凝血功能障碍：血不凝及不易止血。

3.处理

①宫缩乏力：加强宫缩是最有效，按摩子宫、缩宫素。

②胎盘因素：若胎盘已剥离则应立即取出胎盘，若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。

③软产道裂伤：彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。

④凝血功能障碍：尽快输鲜血全血，补充凝血因子。

考点148：羊水栓塞

1.病因：羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环。

2.病理生理：羊水阻塞肺小血管（肺动脉高压），引起过敏反应和凝血机制异常。

3.临床表现

①休克：烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；继而呛咳、呼吸困难、发绀、肺底湿啰音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。

②DIC引起的出血：凝血功能障碍出血，产妇可因出血性休克死亡。

③急性肾功能衰竭：后期出现少尿或无尿和尿毒症的表现。

4.诊断：在抢救时抽取下腔静脉血，血涂片镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。

5.处理

①供氧、抗过敏：面罩给氧，必要时气管切开；糖皮质激素抗过敏 

②纠正肺动脉高压：推荐使用磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮及内皮素受体拮抗剂等。

③抗休克：补充血容量；

④防治弥散性血管内凝血：预防肾衰竭：少尿选用呋塞米，或甘露醇。

⑤预防感染：选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

⑥产科处理原则：先抗休克，再行分娩。

考点149：产褥感染

1.分娩后24小时以内体温不超过38度算正常。

①产褥病率：分娩24小时以后10天内，有2次体温≥38℃。常由产褥感染引起。

②产褥感染临床表现：发热、疼痛、异常恶露。

2.晚期产后出血：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。