麻醉危机 | 每个麻醉医生都忌惮的恶性高热，今天复习第N+1遍！

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手术进行过程中，如果病人的ETCO2持续升高，心率增快，你首先会考虑什么？是钠石灰失效？甲亢危象？亦或是其他原因？无论什么时候，这个原因千万不能忽略，那就是『恶性高热』！你对恶性高热到底知多少呢？

恶性高热

定义

恶性高热（Malignant hyperthermia, MH）是一种以『常染色体显性遗传』为主要遗传方式的临床综合征，主要表现为对强效挥发性麻醉气体如氟烷、七氟烷、地氟烷、异氟烷和去极化肌肉松弛剂琥珀胆碱的高代谢反应。此外，酰胺类局麻药、氯胺酮、高强度训练、中暑及应激也有可能诱发MH。

流行病学

MH反应的发生率在1:10000到1:250000之间，男性多于女性，多见于合并先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等患者。该病较为罕见，如果发生之后不快速诊治，患者的病情发展迅速，死亡率极高，据不完全统计我国MH的病死率高达73.5%。

分类（4类）

恶性高热一般分为四型，分别是爆发型；咬肌痉挛型；延迟发作型；单纯横纹肌溶解型。其中爆发型具有典型症状，也是临床常见的类型。

临床表现

爆发型

至少包括以下症状中的3种：心脏相关症状、酸中毒、高碳酸血症、体温升高和肌肉强直。

患者多首先表现为『高碳酸血症』，在通气量正常或者高于正常的情况下呼末CO2分压持续升高，核心体温急剧升高（可早期，也可晚期，最高可达40℃以上），可伴呼吸性和代谢性酸中毒、高钾血症、心动过速、肌肉僵硬等。在发病24-36h内，上述症状可再次发作，多数患者未及时治疗时死于严重酸中毒、高钾血症、顽固性心律失常及循环衰竭。

咬肌痉挛型

患者多表现为使用琥珀胆碱后患者出现咬肌僵硬，多为MH早期症状，患者的肌酸激酶可发生变化。

延迟发作型

不常见，通常在术后1h之内开始。

单纯横纹肌溶解型

一般在术后24h内出现，且横纹肌溶解的严重程度不能由合并疾病和手术因素来解释。

诊断

①『咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验』为MH的标准诊断方法，该试验一般在年龄＞8岁，体重＞20kg患者中实施。多用于易感者的筛查及确诊。

具体操作方法：取患者新鲜股四头肌或其他长肌近肌腱部位肌纤维2-3cm，固定在37℃恒温Krebs液内并持续通入含5%CO2的氧气，测定不同浓度咖啡因和/或氟烷作用下肌张力的改变。

由于实验条件不同，欧洲MH诊断标准为咖啡因及氟烷试验均为阳性才诊断为MH易感者，而北美MH诊断标准为咖啡因及氟烷试验中任一试验阳性即诊断为MH易感者，在实际中要根据不同的实验条件采取相应的诊断标准。

②『MH临床评分量表』是目前最常用的MH临床诊断标准。计分总分＞50分，基本可诊断为MH。不同得分对应不同的MH可能性。

③基因检测：对可疑MH患者检测RYR1基因或CACNA1S基因，基因诊断为阳性的个体为MH易感。

鉴别诊断

抗精神病药恶性综合征

与使用抗精神病药物（氟哌啶醇、氟哌利多）相关，临床表现为肌肉强直、核心体温升高（＞38℃）、血压不稳、心动过速、呼吸急促及多汗，但NMS患者肌肉强直为中枢原因。

肌营养不良症

患者多表现为进行性加重的肌无力和支配运动的肌肉变性，伴随有骨骼肌损害的相关临床指标变化，且有家族史和既往史，故可与MH区分。

中央轴空肌病

患者多出生后即发病，多表现为“软婴儿”，发育迟缓、四肢关节挛缩，肌张力低下，腱反射正常或减弱、消失，智力正常。重症患儿不能站立，坐立不稳。

横纹肌溶解症

非麻醉用药导致的横纹肌溶解骨骼肌本身并无先天异常，多为药物对骨骼肌细胞膜的直接损害或神经递质异常；MH患者骨骼肌细胞内的肌浆网膜存在先天缺陷。

治疗

急性期治疗

即刻处理

1：尽快获取丹曲林，通知外科医生病人状况。

2：停用所有挥发性麻醉药和琥珀酰胆碱，尽快经大孔径静脉血管通路注射丹曲林，国产丹曲林首次注射剂量为1mg/kg，每次追加1mg/kg，直至症状消失或达到最大剂量7mg/kg。

3：更换钠石灰和呼吸管路，采用10 L/min 的 100% 氧气过度通气，洗脱挥发性麻醉药并降低PETCO2。麻醉呼吸环路吸入和呼出两端分别安装活性炭滤过器，至少1h更换1次。

4：尽快中止手术操作，如果不能停止手术，应改用不诱发MH的药物维持麻醉。

对症治疗

纠正代谢性酸中毒：pH＜7.2时使用NaHCO3，无法及时获取血气分析结果时，给予NaHCO3 1 ～ 2 mEq /kg。

纠正高钾血症：包括过度通气、碳酸氢钠（1～2 mEq /kg）、葡萄糖/胰岛素（儿童：普通胰岛素0.1U/kg和25%葡萄糖2 mL/kg；成人：普通胰岛素10U和50%葡萄糖50mL静注）和钙剂，致命性高钾血症:采用氯化钙10 mg/kg或者葡萄糖酸钙10～50 mg/kg静注，注意每小时监测血糖。

降低体温：核心体温 ＞ 39 ℃，体表冰块降温；静脉输注冷生理盐水或冰盐水冲洗体腔；体温降到 38 ℃以下时停止降温，以防体温过低

纠正心律失常：通常纠正酸中毒和高钾血症治疗有效，但应避免使用钙通道阻滞剂( 同时应用丹曲林时可能导致高钾血症或者心搏骤停)。

监测尿量：若尿量降低到0.5ml/kg/h以下，应利用利尿剂维持尿量＞1ml/kg/h。

恢复期治疗

1：加强监测，防止复发：25%的MH会复发，因此在MH体征消失后，持续监测患者至少24 h，警惕 MH 复发。MH复发的体征包括:无寒颤时肌肉僵硬逐渐增强；异常高碳酸血症伴呼吸性酸中毒；无其他原因导致代谢性酸中毒；体温异常升高。

复发时应给予丹曲林1mg/kg 静注，每4～6 h 1 次，或0.25 mg/kg/h静脉输注，至少持续24 h，直至病情得到控制。

2：当患者24 h内代谢稳定，核心体温低于38 ℃，CK下降，没有肌红蛋白尿表现，无肌肉僵硬可考虑停用丹曲林或用药间隔增加到8~12h。

3：6h复查CK及尿肌红蛋白，CK＞10000 IU/L 是横纹肌溶解症和肌红蛋白尿的可疑表现，应通过碳酸氢钠碱化尿液维持尿量大于 2 mL//kg/h，密切监测尿液和血清pH值

预防策略

对于MH易感者，以预防为主，避免MH发作。

1：麻醉前仔细询问家族史，尤其是对于要使用挥发性吸入麻醉药及琥珀胆碱的患者。应高度关注麻醉中和麻醉后出现不明原因死亡家族史的患者。

2：评估患者对MH的易感性：有异常高代谢类麻醉不良反应病史及与MH患者有血缘关系的亲属和患有先天性肌肉骨骼肌肉疾病的患者，术中极易发生MH。若术前出现不明原因的LDH及CK显著升高，也应提高警惕。

3：避免使用诱发MH的麻醉药物：

4：备用注射用丹曲林钠。

5：麻醉科室加强对MH的培训，以便及时发现MH并进行积极治疗。

6：建议MH患者及家属进行实验室检查及基因检测，加强对MH患者的随访。

参考文献

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[2]. 徐懋, 郭向阳与曹锡清, 恶性高热的紧急救治. 麻醉安全与质控, 2018. 2(4): 第227-228页.

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[4]. Lehmann-Horn, F., W. Klingler and K. Jurkat-Rott, Nonanesthetic malignant hyperthermia. Anesthesiology, 2011. 115(5): p. 915-7.