2 cm良性卵巢肿瘤嘱定期随访，居然被主任骂了？！
主任：今天的组会我们来聊聊轻度内异症，在临床上常常会碰到美国生殖医学学会（American Society for Reproductive Medicine，rASRM) I~II 期内异症患者同时伴不孕，对于这类患者，怎样帮助患者怀孕呢？
小师妹：内异症这么轻，药物治疗应该就够了吧……
大师姐：术后用药相对浪费时间，是不是直接辅助生殖助孕就好了？
二师兄：卵巢储备功能没问题的话，促排卵似乎不是很有必要？
小师弟：才 2 cm的卵巢内异症病灶，嘱定期随访就好了！
主任：你们说的都不对，回去再学学！
今天我们再次邀请到南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院冒韵东教授为我们分享轻度内异症合并不孕的治疗要点。
视频审批编号：CN-99258
提高妊娠率，药物 or 手术？
从目前的研究结果来看，达那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)、孕激素等单纯激素治疗并不能改善 I~IV 期内异症合并不孕患者的生育结局，意味着单纯药物抑制卵巢并不能增加（自然）妊娠几率[1]。
1997 年，新英格兰杂志发表的一项多中心随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）将微、轻度（I-II期）内异症合并不孕患者随机分为「诊断性腹腔镜组」和「腹腔镜手术组」。随访 36 周后发现，相比诊断性腹腔镜检查，得到手术治疗（手术去除病灶）的患者累计自然妊娠率显著提高（30.7% vs 17.7%，RR 1.7，P = 0.006）[2]。2014 年发表在考克兰数据库（Cochrane Database）的荟萃分析也得到了一致的结论[3]，表明腹腔镜手术可以增加I-II期内异症的（自然）妊娠几率。
手术方式多样，激光 or 电切？
1997 年，我国台湾的宋永魁教授团队将 176 例 I~II 期内异症合并不孕症患者分为 4 组[4]
I 组 （n=49）：CO2 激光汽化/切除腹腔镜手术；
II 组（n=45）：单极电凝腹腔镜手术；
III 组（n=43）：诊断性腹腔镜手术；
IV 组（n=39）：诊断性腹腔镜手术 + 达那唑 800 mg/d 三个月。
术后 随访36 个月，各组妊娠率为：I 组 88.3 %，II 组 70.2 %，III 组 66.2 %，IV 组 64.1 %，虽然差异没有达到统计学意义，但最多 24.2% 的绝对值差异对临床实践仍存在一定的参考价值。并且该数据曾被欧洲人类生殖与胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）的内异症诊治指南（2014）引用。
最新指南推荐，术后用药 or 期待治疗？
2022年ESHRE指南[1]新鲜出炉，其中关于手术对内异症相关不孕的推荐如下：
- 对合并不孕的内异症患者，为改善生育，不应使用激素抑制卵巢功能。（强推荐）
- 对于 I~II 期内异症，腹腔镜手术可以作为内异症相关不孕症的治疗选择，因为其可以提高持续妊娠率。（弱推荐）
- 如果提高妊娠率是患者的唯一目的，不应行手术后激素抑制治疗。（强推荐）
其中，最后一点可能与目前的诊疗认知存在一定的冲突，因为许多研究均表明术后激素抑制治疗（如 GnRH-a）可以在一定程度上提高（自然）妊娠率。从此指南引用的 Cochrane 循证医学证据[5]可以看到，相比术后使用安慰剂/不用药，I-IV期内异症术后应用GnRH-a可以增加（自然）妊娠率（RR 1.22，P=0.005），文献结论证实术后药物治疗对预防疾病复发和提高妊娠率可能有益。
所以对 ESHRE 指南这条推荐内容的理解可能还需要从临床实践出发，根据患者的病情和需求来选择个体化治疗方案。
助孕方式选择，单纯人工授精 or 结合促排？
从临床研究证据来看，使用「卵泡刺激素（Follicle-Stimulating Hormone，FSH）超排卵 + 宫腔内人工授精（intra-uterine insemination，IUI）」可以在一定程度上提高 I~II 期内异症患者的妊娠率。Tummon 等用「FSH 超排 + IUI」给 I~II 期內异症患者助孕的 RCT 显示，活产率为 11 %，而其同期自然妊娠活产率仅为 2 %[6]。
而ESHRE 指南（2022）[1]中关于内异症合并不孕患者中辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）应用建议如下：
- 虽然无法给出任何推荐，但专家组提出：患者应该被告知她们在手术后怀孕的几率；为筛选出术后可能需要 ART 治疗的患者，应对患者进行生育力评估（应用内异症生育指数，endometriosis fertility index，EFI），其他有关生育的检查结果也应考虑在内，如伴侣的精液分析。（结论，不是推荐）
- 对于 I~II 期内异症的不孕妇女，可以结合促排卵进行 IUI，因其与期待治疗或单独 IUI 相比，妊娠率更高。（弱推荐）
- 不建议在 ART 前常规进行手术以提高 I~II期内异症妇女的活产率，因为其潜在的益处尚不清楚。（强推荐）
助孕反复失败，内异症处理 or 不处理？
近期研究报道[7]显示，内异症对试管受精（in-vitro fertilization，IVF）反复种植失败患者的临床和实验室结局均有明显的不利影响，但值得注意是，对内异症进行良好控制可以明显改善其妊娠结局：早期和晚期治疗组的累计活产率高于未治疗组(早期治疗组 43.6%，晚期治疗组 46.3%，未治疗组 27.7%，P ＜ 0.001)；未治疗组(46.24%)的体外受精率低于治疗组(早期治疗 64.40% 和晚期治疗 60.27%，P ＜ 0.001)；此外，早期治疗的有效胚率和优质胚率明显高于未治疗组(90.30% vs. 85.20%， 76.50% vs. 64.47%)。
从教授近十来年的临床治疗经验来看也与上述研究结果一致：内异症治疗满意对于反复种植失败患者的 ART 结局有较大意义，可以有效地改善这类患者的妊娠结局。
结论：
- 对于 rASRM I~II 期合并不孕的患者，腹腔镜手术可以增加妊娠几率。
- 术后药物治疗（如 GnRH-a）对预防疾病复发可能有益。需从临床实践出发，根据患者的病情和需求来选择个体化方案。
- 选择 ART 时，促排卵 + 人工授精妊娠率更高。
- ART 前的手术和/或 GnRH-a 预处理，抑制内异症活动，可能有益于提高ART妊娠率，改善妊娠结局，特别是反复种植失败的患者。
专家名片：
参考文献：
[1] members of the Endometriosis Guideline Core Group, ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009.
[2] Marcoux S, et al. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997 Jul 24;337(4):217-22.
[3] Duffy JM, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 3;(4):CD011031.
[4] Chang FH, et al. Efficacy of isotopic 13CO2 laser laparoscopic evaporation in the treatment of infertile patients with minimal and mild endometriosis: a life table cumulative pregnancy rates study. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997 Feb;4(2):219-23.
[5] Chen I, et al. Pre- and postsurgical medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 18;11(11):CD003678.
[6] Tummon IS, et al. Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis. Fertil Steril. 1997 Jul;68(1):8-12.
[7] Zhong C, Mao Y，et al. Analysis of IVF/ICSI Outcomes in Endometriosis Patients With Recurrent Implantation Failure: Influence on Cumulative Live Birth Rate. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Jul 30;12:640288
审批编号 CN-99258
过期日期 2023-1-31
声明：本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考
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