2022 ASPN-腰椎管狭窄症微创治疗共识（指南）

1954 年，荷兰神经外科医生 Henk Verbiest 提供了腰椎管狭窄症 (LSS) 的第一个临床定义。从那时起，LSS 得到了很好的研究，并被公认为涉及神经源性跛行 (NC) 的渐进性临床实体，预期的狭窄成像 最近发表的系统评价得出结论，LSS 症状的综合患病率估计为普通人群的 11%，临床环境中的患病率为 25% 至 39%。手术治疗在 135.5 至2002 年至 2007 年间，每 100,000 名医疗保险受益人中有 137.5 名患者，估计医院成本为 16.5 亿美元。考虑到手术造成的生产力损失或降低，估计每年的成本超过 1000 亿美元。

2019 年，第一版微创脊柱治疗 (MIST) 指南已出版。 一个由医师领导组成的共识小组，涵盖多个学科，包括形成了麻醉学、生理学、神经外科和骨外科，并评估了有关 LSS 诊断和微创治疗的文献。作者提供了 11 个广泛的共识点，并得出结论认为微创脊柱治疗应该以多模式方式在算法上使用。

鉴于快速发展的 LSS 治疗环境，第二个专家共识小组成立，以更新和扩展 2019 年 MIST 指南。这些第二份 MIST 指南的目标是回顾自第一份 MIST 指南以来已发表的文献，根据最新研究修改现有的共识点，描述治疗算法，并在存在新证据的情况下提供新的共识点。与 2019 年指南类似，医学研究所 (IOM) 框架用于适当组织专家组、证据和共识创建。共识点基于允许证据的文献和文献不完整时的专家一致意见。

文献回顾和证据分级 MIST 专家小组进行了系统的文献检索，作为建议和共识点的证据基础。创建了亚组以专注于特定主题和介入治疗，包括硬膜外类固醇注射 (ESI)、经皮影像引导腰椎减压 (PILD)、棘突间间隔物、棘突间融合、神经刺激、鞘内给药系统 (IDDS) 和开放式减压。与其他共识指南类似，目前的手稿是使用美国预防服务工作组 (USPSTF) 的证据水平和推荐程度标准以及共识强度编写的。USPSTF 描述符与本出版物中的共识点一起出现。在文献早期或不完整的治疗领域，寻求专家共识以填补知识空白。

MIST 专家小组是由美国疼痛与神经科学学会 (ASPN) 执行委员会在收到成员提名后选出的。选择基于专业知识、出版物、演讲活动、医学专业和该领域的工作。小组成员也被选中，以确保执业地点、专业、种族、性别和年龄的多样性。每个被提名的小组成员都收到了个人邀请。接受邀请后，分配给同一主题的多个小组成员进行了特定分配。在此过程中，可以在小组内达成共识，然后再将其提交给整个专家小组。管理利益冲突以确保成员回避存在感知或实际利益冲突的任何部分，并且小组中一些没有利益冲突的成员编辑了论文以消除任何潜在的偏见。

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腰椎管狭窄症简介腰椎管狭窄症是指椎管、 神经根管或神经孔的解剖尺⼨缩⼩，可导致 臀部或腿部疼痛，伴或不伴背痛。该定义旨在结合 LSS 的解剖异常和临床表现，这有助于跨医学专业的诊断和管理的可变性。虽然没有⼴ 泛的 LSS 定量标准，但 1954 年荷兰神经外科医⽣ Verbiest 博⼠的最早发现⾄今仍被普遍接受为腰椎管直径分别为 <12 mm 和 <10 mm（中⽮状径）的相对和绝对狭窄.1椎管体积减少导致神经⾎管成分受压进⼀步分为原发性（先天性）和继发性（后天性）。据估计，⼀ 般⼈群中获得性或退行性 LSS 的患病率约为 11%，在 60 岁以上⼈群中的患病率⾼达 47%。腰椎管狭窄症仍然是患者进行脊柱⼿术 的最常⻅原因65 岁以上。然⽽，在老龄化⼈群中开放⼿术减压的⻓期发病率和经济负担为改进治疗⽅法提供了机会。尽管没有通⽤的 LSS 诊断⾦标准，但医学学科⼀直依赖于将影像学研究与详细病史和体格检查相关联的专家医师意⻅。这种相关性是必要的，因为并⾮所有中 央管狭窄的患者都存在 NC，这是 LSS 最常⻅的症状。LSS 患者会出现与站⽴或行⾛相关的不同模式的背部、臀部、⼤腿或⼩腿疼痛。疼 痛可能局限于下肢或跨越多个⽪区。LSS 患者可能出现感觉异常、⿇⽊或虚弱。行⾛时腿部或臀部疼痛、腰椎屈曲以缓解症状、使⽤购物 ⻋或⾃行⻋时缓解、行⾛时运动或感觉障碍、完整且对称的⾜部脉搏、下肢⽆力和腰痛的病史LSS 的可能性。

狭窄表征最常⻅的 LSS 类型是继发性退 行性病变，可能涉及中央管、侧隐窝、神经孔或这些位置的组合。根据所涉及的解剖结构，临床表现和治疗⽅案会有所不同。脊髓和神经根在 中央管内受到保护，并被⻣质、韧带和椎间盘结构环绕，这些结构都会发⽣退化和肥⼤，导致管的侵占，导致神经⾎管组织受压。

中央管狭窄是由于鞘囊的直径和体积在前后（AP）或在特定椎间⽔平横向减⼩所致。管的腹侧部分由椎间盘、后纵韧带和椎体组成，⽽背侧 区域由后椎⼸（椎⼸根、椎板、⼩关节）和⻩韧带（LF）组成。硬膜囊的脊柱正中⽮状⾯ AP 直径⼩于 10 毫⽶被认为是椎管狭窄。中央管 狭窄也可以通过压缩硬膜囊（作为正常正中⽮状直径的百分⽐）和横截⾯积来量化。硬膜囊。许多定性的放射学参数与中央管狭窄有关，专 家共识强调了液体与⻢尾神经之间的关系，以及中央区受损作为影像学诊断 LSS 的可靠参数。最常⻅的临床现象是中央管狭窄是神 经源性间歇性跛行或假性跛行。这种复杂的临床综合征表现为姿势引起的背部、臀部或腿部疼痛，通常是双侧的，因⻓时间行⾛或站⽴⽽加剧，坐姿或腰椎前屈可缓解（即“购物⻋”征）。

侧隐窝是椎管的最外侧区域，其外侧与椎⼸根接壤，后⽅与上关节⾯和 LF 接壤，前⽅与椎体、终板和椎间盘边缘接连。当 AP 测量值 < 4 mm 时，该区域被认为是狭窄的。侧隐窝中的神经根受压也是侧隐窝狭窄放射学评估中的另⼀个重要定性 参数。10由于靠近管内，该区域的狭窄由于神经根受压，伴有或不伴有 NC，可导致神经根病的症状，并可有双侧或单侧表现。

神经孔由椎⼸根间⻣开⼝形成，其中每个脊神经根通过外侧隐窝离开硬膜囊。椎间孔的前解剖边界包括相邻的上下椎⼸根、上椎 体后下缘、椎间盘和下椎体后上缘，后解剖边界包括LF和上椎体。和下关节⾯。该区域具有三个解剖区域：内部、椎间孔内和椎间 孔外。退行性变化，例如来⾃⼩关节的肥⼤和⻣刺，以及椎间盘突出或突出，通常会导致椎间孔狭窄。基于 MRI 显⽰的神经周围 脂肪减少和/或椎间孔尺⼨减⼩，神经孔被认为是狭窄的。⾼度⼩于 15 毫⽶和后椎间盘⾼度⼩于等于 4 毫⽶与明显的神经根受 压有关。据报道，腰椎间孔狭窄的患病率为 8% ⾄ 11%。4单纯椎间孔狭窄的症状通常是由神经⽪瘤分布的炎症级联反应引起 的压迫或神经刺激。尽管没有临床发现⾜以提⽰椎间孔狭窄，但患者经常出现根性腿痛和腰椎活动范围受限，特别是在伸展时。腰 痛，特别是在臀部区域，通常与椎间孔狭窄有关。

重点体格检查结果基于 MIST 1.0 中对有 症状的椎管狭窄患者体格检查的描述，LSS 患者的体格检查结果可以是正常的或⾮特异性的。1977 年，Dyck 和 Doyle 报告了 Van Geldern 的⾃行⻋测试在区分 VC 与 NC 中的效⽤。在因 LSS ⽽出现症状的患者中，他们的症状在前倾骑 ⾃行⻋时得到改善。Katz 等⼈讨论了 LSS 患者经常表现出⼴泛步态、异常 Romberg 测试、腰椎伸展 30 秒后下肢疼痛 （Kemp 试验）和其他神经肌⾁异常。不幸的是，Fritz 等⼈得出结论，这些体格检查结果阳性和阴性似然⽐接近 1，表 明这些变量⽆助于排除LSS 23患者通常会形成“猿猴姿势”，臀部和膝盖也略微弯曲。Iversen 和 Katz 还发现疼 痛和平衡是患者行⾛的主要限制因素LSS.患者在腰椎伸展时也可能表现出活动受限。神经系统检查可能正常或模 糊，但 c患者进行对症锻炼后可能会出现悬垂。 ⼀些患者可能会出现更多与侧隐窝或椎间孔狭窄相关的神经根症状， 并且可能更年轻 或在夜间或休息时出现疼痛，并因 Valsalva 动作⽽加剧。

肌电图 (EMG) 和神经传导速度 (NCV) 通常是正常的，或者可能表现出双侧下肢的多节段异常，这些异常与⽆症状对 照受试者的阳性发现所证明的症状⽆关。虽然 EMG 和 NCV 可能是有⽤的辅助诊断⼯具在区分周围神经病变和 LSS 时，这些测试可能不够具体，⽆法帮助诊断。

影像学发现上⼀版 MIST 指南⼴泛审查了评估有 LSS 症状患者所需的影像学分析。⾃出版以来，研究引⽤了影像学分析部分，这表明需要 ⼀个单⼀的临床信息库33⾃上⼀版 MIST 指南出版以来，已有研究建⽴在该⼿稿的射线照相分析部分使⽤的基本描述性 ⽅法之上。Hartman 等⼈在他们的技术审查中，使⽤动态屈曲/伸展膜与 CT 和 MRI 的组合轴向视图之间的必要相互 作⽤来确定软组织和韧带结构与中央和外侧管狭窄中⻣过度⽣⻓的最佳评估。他们的技术报告表明，仅在⽮状视图中进行 测量会低估侧向狭窄。作者建议，使⽤ CT 和 MRI 在轴向和⽮状视图的所有平⾯上进行测量可能会导致更好的术前计 划，⽆论是直接减压还是间接减压。与这种⽅法⼀致，最近的⼀项研究表明⽮状位 X 线分析显⽰与术后结果的相关性较 差。越来越多的证据表明，常规 MRI 评估可能⾼估 LSS 患者的侧隐窝尺⼨。最近的⼀项⼩型研究表明，在 LSS 受试者 中，从仰卧位到直⽴位成像时，平均椎间孔⾯积减少了 13%，并且受到过度前凸定位的进⼀步影响（从仰卧到过度前凸的 ⾯积减少了 21%），这表明最⼤症状的定位（传统的成像定位很难评估脊柱前凸症）。也有⼈提出 MRI 作为独⽴ 模式优于 CT。站⽴屈伸薄膜与仰卧 MRI 评估相结合作为不稳定的预测指标的同时应⽤Lee 等⼈的研究进⼀步 证明了这⼀点。随着⼈⼯智能 (AI) 和机器学习⼯具的不断快速发展，影像分析和影像疾病检测在 LSS 患者的综合评估中具有很⼤的应⽤前景。最近的⼀项研究表明，深度学习模型检测到中央管和侧隐窝狭窄的速度与亚专科放射学评估。这种技术对椎间孔狭窄的检测⼀致性略低

这项研究和其他类似研究表明，我们正接近⼀个可能彻底改变临床影像评估过程的拐点。可能有可能同时考虑多种⽅式的轴向/⽮状平 ⾯以确定是否存在具有临床意义的狭窄。 

共识点 1：LSS 与神经源性跛行的诊断应基于以下因素的影像和历史。甲级；确定性⾼；证据⽔平IA

共识点 2：应评估轴向和⽮状平⾯的 MRI 和/或 CT 评估，以增强检测侧隐窝和中央管狭窄。甲级；确定性中等；证据级别 1-A

共识点 3：与传统的仰卧位 MRI 成像相⽐，直⽴式过度前凸定位可能具有更⾼的检测率，并且可以在选择有症状的个体中考虑。C 级；确定性低；证据级别 II

共识点 4：站⽴屈伸⽚，⼩⼼评估在⾼级成像中检测到的狭窄指数⽔平，推荐⽤于动态不稳定性评估。⼄级；确定 性中等；证据级别 1-C

鉴别诊断周围神经病变确定疼痛 患者的适当治疗⽅法最具挑战性 的⽅⾯之⼀是准确诊断患者的疼痛病因。在腰椎管狭窄症的情况下，远端“⻓袜”分布疼痛或单神经病变表现的患者即使是经验丰富的 医⽣也可能⾯临难题。因此，医⽣必须彻底了解周围神经病与 NC 和/或腰椎神经根病的异

周围神经病变极为常⻅，约 8% 的 55 岁以上成年⼈受到影响。仅凭临床病史不⾜以筛查周围神经病变，疼痛医师应考虑体格 检查技术，如单丝测试、振动测试⾳叉，对感觉障碍（针刺和柔软）有轻微硬度，并评估深部腱反射。周围神经病变的⻓度依赖性表现 是最常⻅的；这就是所谓的“⻓袜和⼿套”分布。

在腰椎管狭窄的情况下，周围神经病变与间歇性 NC 最重要的区别因素之⼀是疼痛的表现⽅式。周围神经病变通常在休息时疼痛，并 可能在患者夜间试图⼊睡时引起问题。如上所述，对于间歇性 NC，坐下时症状通常会明显减轻，向前弯曲时症状会改善，⽽行⾛时症状会 恶化。

神经源性跛行跛行是指下肢间 歇性疼痛，活动加剧，休息缓解。鉴别诊断周围神经病变确定疼痛 患者的适当治疗⽅法最具挑战性 的⽅⾯之⼀是准确诊断患者的疼痛病因。在腰椎管狭窄症的情况下，远端“⻓袜”分布疼痛或单神经病变表现的患者即使是经验丰富的 医⽣也可能⾯临难题。因此，医⽣必须彻底了解周围神经病与 NC 和/或腰椎神经根病的异同。影像和历史。甲级；确定性⾼；证据⽔平 IA 神经源性跛行必须与其他模仿者区分开来，最明显的是 VC。NC 是⼀种疼痛综合征，其病因是 LSS，即腰椎管横截⾯积减少。NC 的症 状被认为是由⻢尾神经根内的机械压迫和循环功能障碍共同引起的。除了疼痛，NC 患者可能会抱怨腿部沉重、⿇⽊、刺痛和虚弱。典型的 NC 疼痛因腰椎伸展⽽恶化，⽽腰椎屈曲时减轻。疼痛的改善和前屈时的行⾛便利有时被称为积极购物⻋征。NC 的诊断是根据病史 做出的，包括腰背部、臀部、⼤腿和/或腿部的疼痛，这种疼痛随着⻓时间站⽴和行⾛⽽发展，当患者坐下时会缓解。NC的症状通常是双 侧的。

LSS 的 CT 和 MRI 图像有时与下肢症状相关性较差，因此，病史和检查仍然很重要。基于症状学区分 NC 和 VC 的可靠性研究 表明，最敏感的症状（敏感性 0.97) 排除 NC 是没有“单独站⽴会引发疼痛。”同样的研究发现，如果患者表现出“购物⻋标志”阳性、膝盖以上症状、单独站⽴引发的症状和 坐着缓解症状的星座，则很有可能患 NC .⼩腿症状因单独站⽴⽽缓解的患者极有可能发⽣ VC。

⾎管性跛行 

⾎管性跛行 是⼀种供需关系的疾病，因为它与肌⾁活动期间的耗氧量有关；VC 是⼀种阻力失衡，因为在活动期间⾎液被输送到四肢， 从⽽造成氧⽓输送不⾜。患有 VC 的患者描述了在步行⼀段距离后症状恶化并在休息和坐着时消退的症状。确定与外周动脉 粥样硬化疾病相关的危险因素包括但不限于烟草使⽤史、糖尿病、⾼脂⾎症、⾼⾎压和强烈的家族史。VC 的⼀个显着特 征是躯⼲位置，如前屈，没有对下肢疼痛缓解的影响，⽽姿势和躯⼲位置（前屈）确实减轻了 NC 的症状。运动引起的 VC 症 状的缓解似乎在 1 到 2 分钟内，⽽ NC 的缓解可能需要超过 10 分钟。

腰椎神经根病 神经根病与 炎症或神经根受压有关，治疗的重点是减轻⽔肿和/或炎症。腰骶神经根病具有⼀系列继发于⾄少⼀根腰骶神经的 机械性和/或炎症性受累的症状根部。这些症状包括放射痛、⿇⽊、刺痛、虚弱以及特定⽪节或肌节中下肢可能出现的步 态异常，具体取决于受影响的神经根。

腰痛患者的神经根症状的发⽣率在 12% 到 40% 之间。任何引起脊神经刺激或压迫的过程都可能导致神经根症 状，最常⻅的病因是脊柱退行性改变，其次是外伤和良性或恶性肿瘤。神经根病患者的评估从病史和体格检查开始，并结合 直腿测试或 Lasègue 测试。在 30 到 60 度之间的被动运动过程中，如果患者的症状重现，则阳性测试提⽰ L4 ⾄ S1 神经根 受累。反向直腿测试或 Ely 测试将拉伸股神经，阳性结果表明 L2 ⾄ L4 神经根受累。如果神经根病症状在 1 到 2 个⽉内未能 消退，MRI 被认为是评估的⾦标准。对于⽆法接受⼿术的患者MRI、CT 扫描是可接受的替代⽅案。在临床上难以区分腰骶神经根病与周围神经病或神经丛病的患者中，EMG 和 NC 研究可⽤于定位 具有相对较⾼诊断特异性的病变。

共识点5：症状性LSS的鉴别诊断可能包括多种病理，准确的诊断和动态稳定性评估对于⻓期治疗获益⾄关重要。甲级；确定性⾼；证 据等级 II；共识强烈。

经⽪影像引导腰椎减压术 (PILD) 适应症退行性腰 椎管狭窄症可由 LF 增厚、椎间盘疾病、⻣关节炎⼩关节肥⼤或三者的组合引起。69这种病理导致 NC 的发展。根据定义，PILD 治疗 MRI 评估韧带厚度≥2.5 mm 的 LFH 继发的 LSS。虽然椎间盘疾病和关节突肥⼤也可能导致 LSS，但 PILD 并⾮旨在解决这些病 理；然⽽，在临床环境中，通过切除韧带来降低椎管压力已被证明可以治疗这些多因素病因。治疗取决于病因和症状的严重程度，但通常从对症状的保守治疗开始。⼝服药物，包括⾮甾体类抗炎药 (NSAIDS)、对⼄酰氨基酚 和神经病药物，如加巴喷丁和普瑞巴林，通常⾸先⽤于治疗神经根症状，在严重的情况下，可以谨慎使⽤阿⽚类药物。⾮药物⼲预，包括 物理治疗、针灸、⼿部推拿和牵引，通常与⼝服药物结合使⽤来治疗腰骶神经根病变。值得注意的是，⽀持使⽤这些保守治疗⽅式的数据 是模棱两可的。在保守治疗⽅式失败后，介⼊技术，包括 ESI 和经⽪椎间盘减压术，也被普遍使⽤。在顽固性病例中，如果患者保守 介⼊技术失败，则可能需要⼿术减压和脊柱融合术。MRI、CT 扫描是可接受的替代⽅案。在临床上难以区分腰骶神经根病与周围神经病或神经丛病的患者中，EMG 和 NC 研究可⽤于定位 具有相对较⾼诊断特异性的病变。PILD 的主要适应症是由 HLF 和 NC 症状引起的中⼼狭窄作为主诉。PILD 的候选⼈必须符合以下标准：根据医疗保险和医疗补助服务中⼼ (CMS) 的定义，经⽪影像引导腰椎减压术涉及使⽤仪器和影像引导的微创技术来减少脊柱后部（椎 板和 LF）的体积。PILD 是⼀种有效的、低⻛险、微创腰椎减压⼿术，可消除中⼼狭窄的常⻅原因，显着改善活动能力并减轻疼痛。PILD 候选患者的腰椎管内⻩韧带肥厚 (HLF) 为 2.5 毫⽶或更⼤，有助于50% 到 85% 的中央管狭窄。这种⻔诊后腰椎⼿术旨 在减少 HLF，⽬的是在中央管狭窄的情况下减轻 NC。PILD 是在 2005 年开发的，作为被认为开放⼿术减压⻛险过⾼的癌症患者的 替代⽅案，并且已经发展到标记在脊柱 L1-S1 ⽔平直接减压的适应症，⽤于有两个 1 级RCT 的症状性 LSS，⼏个 II 级前瞻性对 照研究 和 5 年回顾性纵向观察耐久性研究表明疼痛和活动性有统计学意义的改善。该技术是通过⼀个 5.1 毫⽶端⼝经⽪ 进行的，该端⼝专为⽤于去除椎板和⼩⼿术的微创仪器⽽设计韧带的部分。患者采⽤俯卧位，辅助定位以减少腰椎前凸并帮助达到治疗 ⽔平。在⼀项⼤型单中⼼回顾性研究的⽀持下，该技术已从常规使⽤硬膜外造影来定义 LF 前边界发展到使⽤⻣骼解剖学。在对侧 斜透视透视图中，使⽤⻣咬⻣钳进行上、下椎板的选择性椎板切开术以进⼊椎板间空间。接下来是组织雕刻师通过相同的套针来切除 LF 的部分。当不再有需要减载的材料并且器械落⼊由椎板和韧带减压产⽣的空间时，则该过程完成。该⼿术可以单侧或双侧进行，并且 可以通过单个中线穿刺切⼝在多个症状⽔平进行，并且不需要全⾝⿇醉、⼤切⼝、⼴泛的⼿术解剖或⼿术植⼊物。⻛险概况与硬膜外注 射的⻛险概况相同。

共识点 6：在存在 NC、⼩于或等于 2 级脊椎滑脱且伴有⾄少 2.5 mm LFH 的脊柱变窄的情况下，应考虑将 PILD ⽤于治疗轻度⾄ 中度 LSS。甲级；确定性⾼；证据级别 1-A

共识点 7：对于轻度⾄中度椎管狭窄、⼩于或等于 1 级脊椎滑脱、不存在动态不稳定性或微不稳定性的指数⽔平症状性椎管狭窄，应考 虑使⽤棘突间间隔器治疗表现为在⾼级成像⽅⾯的流体。甲级；确定性⾼；证据质量 1-A。

共识点 8：MIST 建议在患有腰椎退行性脊柱疾病、存在退行性椎间盘疾病、有症状的轻⾄中度 LSS、有或没有不稳定性、2 级或以下 椎体滑脱的患者中考虑 ISF。C级；确定性中等；证据级别 IC。

共识点 9：MIST 推荐 IDDS ⽤于治疗 LSS 在解剖学考虑后微创减压选项的治疗指标⽔平，并且可以在更直接的⽅法失败或不适合时使⽤。⼄级；确定性中等；证据等级 IB

共识点 10：MIST 建议在医⽣认为⻛险：收益⽐有利且快速进行性神经功能衰退的情况下进行开放减压加或不加 融合。甲级；确定性⾼；证据级别 1-A

共识点 11：MIST 推荐 SCS ⽤于治疗 LSS微创减压选项的治疗指标⽔平，并且可以在更直接的⽅法失败或不适合时使⽤。⼄级；确定性中等；证据级别 IC

共识点 12：在治疗症状性腰椎管狭窄症的算法中推荐硬膜外类固醇注射。⼄级；确定性⾼；证据级别 IA 共识点 13：当患者症状暂时 显着改善时，可重复硬膜外类固醇注射。请注意，注射的次数和频率可能会受到保险和付款⼈规则和法规的限制。⼄级；确定性中等；证 据等级 IB

结论:LSS 的治疗正在 不断发展，近年来临床实践中出现了新的选择，这些选择促进了侵⼊性较⼩且潜在⻛险较低的治疗。明智地使⽤开放⼿术和微创疼痛治 疗需要仔细注意证据，并且在缺乏证据表明知情群体的共识意⻅的情况下。MIST ⼩组审查了同行评审的⽂献，并对最佳实践给出了 共识指导。随着关于 LSS 微创⼿术的⽂献不断发展和技术，如脊柱内镜检查继续变得更⼴泛，MIST ⼩组打算将它们包括在未来的版本中。此过程旨在创建⼀个动态⽂档，并且随着其他研究的完成，将遵循未来版本的指南。