继发性痛经加月经量多致贫血？问题原来出在这里！
继发性痛经 7 年余，月经量增多为既往 2 倍伴大量血块。
曾行剖宫产和腹壁瘢痕子宫内膜异位症行手术治疗。
临床应该通过哪些手段精准诊断，并给予治疗？
让我们一起看看山东大学齐鲁医院王立杰教授带来的这个病例！
病史信息
基本信息：杜某，女，48 岁。
主诉：继发性痛经 7 年余，月经量增多 1 年余。
现病史：患者既往月经不规律，14 岁 5~7 天/ 35~60 天，量中。7 年前无明显诱因出现继发性痛经，进行性加重，近 5 年需要口服非甾体抗炎药止痛，偶有肛门坠胀、里急后重，无尿频尿急等不适，未规范治疗。1 年余前无明显诱因出现月经量明显增多，为既往月经量2 倍，伴大量血块，月经期淋漓不尽延长至 12 天，月经周期缩短至 24 天，痛经明显加重，伴四肢乏力。经间期偶有下腹坠胀，少量阴道出血，浅咖色。2 月前行健康体检，妇科超声提示：子宫体积增大，形态饱满，肌层回声不均，宫腔内可见一低回声区，大小约 3.2x2.6 cm。血常规提示血红蛋白 80g/L。遂就诊于我院。
既往史：患者 19 年前行剖宫产，9 年前曾因腹壁瘢痕子宫内膜异位症行手术治疗。
诊疗过程
专科查体：子宫增大如 3 月余，轻压痛，左附件区轻压痛，宫骶韧带可触及痛性结节。
超声检查：子宫前位，大小 10.6x7.6x7.5cm，宫体增大，形态饱满，宫壁回声不均质，子宫前壁增厚，较厚处约 3.5 cm，弥漫性回声增强不均，范围约 4.7x3.5x5.4cm，向内紧贴内膜；上端内膜厚度 1.1 cm，回声部分偏强不均，内见少量液性暗区，子宫后壁中下段探及范围约 4.7x3.0x2.3cm 低回声，边界尚清，内回声不均，明显挤压内膜，与宫腔关系密切（见图 1）。
图 1：术前超声检查
初步诊断：考虑 1.子宫腺肌病；2.深部内异症；3.贫血。
初步治疗：患者要求保留子宫，故给予口服铁剂及止血药对症治疗，并给予戈舍瑞林 3.6mg，皮下注射，间隔 28 天一次，共2个周期。
治疗及转归：复查血常规提示：血红蛋白 111g/L，妇科超声提示：子宫前位，大小9.1x7.0x4.9cm，宫壁回声增强不均质，前壁增厚，较厚处约 2.9cm，回声强弱不均，分布范围 4.5x4.3x2.9cm，子宫后壁谈及范围约 3.7x3.0x2.1cm 中低回声实性结节，部分凸入宫腔（＞50%）。子宫下段前壁探及偏低回声，大小约 0.8x0.7cm，边界尚清。
修正诊断：1.子宫腺肌病；2.深部内异症；3.瘢痕子宫。
治疗及转归
入院完善相关检查，行宫腔镜下子宫腺肌瘤电切术。
手术经过：患者取截石位，常规消毒外阴阴道，铺无菌单及孔巾。窥器窥开阴道见宫颈光滑，探子宫前位，宫腔深 8.0cm，扩宫棒依次扩张宫颈至 10 号，接入宫腔镜系统排净管道内气体，查见：宫腔右后壁可见一大小约 3.5x4.0x3.0cm 肌核样突起，与周围组织分界不清，遂行宫腔镜下子宫腺肌瘤电切术，术中给予缩宫素 20IU 静滴，切除组织送常规病理。术中出血约 20ml。
术后病理：（宫腔）腺肌瘤。
术后两周：给予戈舍瑞林 3.6mg 皮下注射。
复查超声提示：子宫前位，大小 8.3x5.4x4.7cm，形态略饱满，宫壁回声增强不均质，前壁增厚，较厚处约 2.7cm，回声强弱不均，分布范围 4.3x3.6x2.8cm，子宫前壁探及偏低回声，大小约 0.7x0.5cm，边界尚清。内膜轮廓欠清，厚约 0.4cm（见图2）。
图 2：术后 2 周复查超声
术后六周：再次给予戈舍瑞林 3.6mg 皮下注射。
复查超声提示：子宫缩小至 7.2x5.7x4.7cm，子宫前壁回声强弱不均，分布范围3.2x2.7x3.3cm（见图3），遂宫内给予 LNG~IUS。戈舍瑞林治疗期间一直给予补钙治疗。
图 3：术后 6 周复查超声
病例讨论
通过该病例，王教授提出了内异症合并腺肌病诊治的两大要点。
1.三合诊的普及对于内异症诊断的重要性：
当今影像学诊断技术突飞猛进发展，但依靠医生手诊的盆腔检查仍然是内异症诊断的一种有效方法。比较研究数据显示，盆腔检查发现的阳性结果对于内异症诊断具有较高的准确性[1]。该患者结合既往病史（剖宫产史、腹壁子宫内膜异位症史），再结合三合诊触及宫骶韧带痛性结节，可考虑深部内异症诊断。
经验丰富的专家行细致精准的盆腔检查能使患者以较少花费获得病情诊断信息的最大化。因此，为提高内异症的早期识别率，三合诊的普及着实具有重要意义。
2.内异症合并腺肌病的治疗应该个体化：
根据患者年龄、有无生育需求、症状的严重性、病变的范围、患者意愿、既往治疗病史、对药物的反应及药物机制来进行选择。
该病例中的患者已处于围绝经期，无生育需求，深部内异症症状不明显仅触痛阳性，临床诉求主要在于痛经及不规则阴道出血导致的贫血，且患者要求保留子宫，所以将压迫内膜的腺肌瘤切除 药物长期管理不失为一种优选。
宫腔镜电切术可以让患者免于开腹，可以作为一种保守性治疗手段。在腺肌瘤切除术中要注意动态监护正常子宫肌层的完整性，防止切除过深[2]。该患者腺肌瘤大，宫腔镜下切除手术风险大，不易切净，手术时间长，所以术前给予 GnRH-a 抑制内异症病灶，同时改善贫血，可以增加手术安全性及患者耐受性。
而且子宫腺肌瘤无明显包膜，与周围组织缺乏清晰的界限，所以难以将病灶组织完全清除，残余病灶的存在会在体内激素的作用下继续生长，所以术后需要药物进行长期管理，可考虑给予 GnRH-a 序贯 LNG~IUS 治疗，直至绝经，并定期复查监测。
要点回顾
- 该病例长期继发性痛经，月经量增多，通过妇科及影像学检查，结合病史诊为深部内异症合并腺肌病。
- 妇科检查对于内异症诊断十分重要，可提高内异症的早期识别率，需予以重视。
- 内异症合并腺肌病治疗应个体化，该患者主诉痛经及不规则阴道出血导致的贫血，要求保留子宫，因此治疗方案为将压迫内膜的腺肌瘤切除 药物长期管理。
- 若难以将内异症病灶组织完全清除，术后需用药物进行长期管理，可考虑给予 GnRH-a 序贯 LNG~IUS 治疗，直至绝经。
专家简介：
参考文献1. Bazot M，Lafont C，Rouzier R，et al. Diagnostic accuracy of physical examination，transvaginal sonography，rectal endoscopic sonography，and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis［J］.Fertil Steril，2009，92：1825~1833.
2. 子宫腺肌病诊治中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2020,06:376~383.
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审批编号: CN-86220
过期日期:2022-9-30
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