《结直肠疾病》DC&R专区|住院医师角:经肛全直肠系膜切除术的适应证和技术考虑

Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科医疗（Wolters Kluwer Health）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。

UpToDate临床顾问【DC&R专区】定期分享DC&R杂志文章的中文翻译版，本文为2022年第8期住院医师角。

翻译：俞旻皓 上海交通大学医学院附属仁济医院，马志明 吉林大学附属第二医院； 审校：卓长华 福建省肿瘤医院，杜宁超 深圳市第二人民医院

 病例摘要 

患者，男性，53岁，因直肠排鲜红色血便就诊，确诊为低位直肠癌。检查发现在肛门括约肌复合体上方1cm有一肿块。患者体重指数（BMI）为40，余无异常。MRI显示病变为T2至 T3早期，伴有壁外血管侵犯（EMVI）及可疑的直肠周围淋巴结转移。患者接受了长程的新辅助放化疗，退缩良好，但并没有达到临床完全缓解（cCR）。鉴于其体型肥胖，且直肠癌位置较低，拟行经肛门全直肠系膜切除术（taTME）。

1、临床问题

1. taTME的手术适应证和禁忌证是什么？
2. taTME有哪些重要的并发症需要注意？
3. taTME在操作上的有哪些技术性考虑？

2、背景

经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME），作为一种低位直肠手术的新入路¹，自问世以来，已被世界各地的许多结直肠外科所采用。利用已较成熟的经肛门内窥镜手术（TES）平台，taTME最初被用于改善远端直肠肿瘤的治疗，特别是在那些具有挑战的骨盆解剖结构，即骨盆狭窄的男性肥胖患者中。在过去的十年中，taTME的适应证和应用已经扩展到直肠癌之外²，但大家仍然对文献中报道的陡峭的学习曲线、潜在的严重不良事件和不同的肿瘤学预后存在着担忧。本文将讨论taTME的适应证、禁忌证和技术性考虑。

3、适应证

实现完整的全直肠系膜切除（TME）是直肠癌手术治疗的关键组成部分，对肿瘤学预后的具有重大影响。随着TME手术向微创化发展，研究结果引起了人们对环周切缘（CRM）阳性、TME标本不完整和开放手术中转率高的担忧，有两项大型随机试验未能证实腹腔镜非劣效于开放手术^3,4。特别是当涉及中低位直肠肿瘤时，男性、高BMI、狭窄骨盆和内脏性肥胖均已被确定为直肠癌手术中不良肿瘤学预后的独立危险因素5。为克服这些特定的解剖学挑战，在Sylla于2010年进行了首次人体试验之前，taTME被构思出来并在动物模型上进行了多次迭代。尽管关于taTME的手术和肿瘤安全性的早期数据混淆不清^6,7，但对大型的、前瞻性设计的taTME数据库的几项回顾性分析发现，CRM和远端切缘阳性率是可接受的，而且也能取得优秀的完整TME的标本质量。具体来说，就获得足够的远切缘而言，taTME不仅可提供直接观察肿瘤和远切缘的优势，而且克服了在狭窄骨盆内使用线性切割闭合器横断远端直肠这一常见的技术挑战。

taTME在低位盆腔解剖提供的优势已扩展到炎症性肠病（IBD）领域，在溃疡性结肠炎（UC）的回肠贮袋-肛管吻合（IPAA）手术中的应用有所增加。在一例曾接受过结肠次全切除和末端回肠造口术的UC患者中，首次报道了taTME在其进行全直肠切除术的应用⁸。经肛门入路的IPAA已被证明是经腹手术的安全替代方案，且具有允许外科医生更好地在直视下确认远切缘的优势，从而有助于其在直肠肛管移行区的顶部进行吻合。该适应证也适用于为家族性腺瘤性息肉病（FAP）进行的重建性全结直肠切除术。一个2020年国际专家共识小组建议，taTME的适应证除了直肠癌外，还包括IBD的全直肠切除术，以及在IBD和FAP的重建性IPAA手术中，当预计进行盆腔操作存在技术性困难时，或当预计难以确定远切缘时⁹。taTME应由直肠癌手术量较多的手术团队进行实施，并需经过taTME的专业培训。

4、禁忌证

taTME专家界的共识建议，taTME主要适用于那些有望从该术式中显著获益的患者²（表1）。相比之下，需要施行盆腔廓清术的巨块型T4直肠癌患者、尽管进行了新辅助治疗但仍预测会有CRM阳性的患者、或肿瘤侵及肛门括约肌间隙或肛门外括约肌而需行括约肌外腹会阴联合切除术（APR）的患者，不宜行taTME。因为潜在的并发症发生率，与经腹入路相比，该手术对患者的附加益处有限^9,10。尽管存在一些中心间的差异，但对于腹膜返折以上的肿瘤，或那些解剖结构良好的肿瘤，与传统的开腹、腹腔镜或机器人经腹入路相比，taTME可能几乎没有什么优势。此外，不建议在梗阻性直肠癌或急诊手术中使用taTME。

5、并发症和技术思考

随着 taTME 在实践中得到更广泛的采用，它已被证明是一项技术要求很高的操作，需要相对较长的学习曲线才能安全地施行。估计需要40 - 50例病例才能熟练掌握，taTME 最适合由那些在实施经肛门内窥镜方面具备手术经验且操作熟练的外科医生施行^2,10。

taTME被报道过相对来说新出现的严重手术并发症，包括TME前方解剖过程中的尿道和膀胱损伤^3,6,7、二氧化碳栓塞¹¹，以及盆外侧壁血管损伤导致的出血⁶。2018年一项挪威的全国性审查显示，术后短期内的多灶性盆腔局部复发率高得令人无法接受，加上上述技术性并发症，导致挪威全国暂停taTME用于治疗直肠癌^9,10。

在挪威审查之前和之后发表的几项回顾性研究反驳了这些结果，并显示了当外科医生在手术方面具有足够的专业知识时，2年和3年的局部复发、无病生存率和总体生存率是可接受的^{6, 12,13}。在挪威研究中所见到的多灶性盆腔局部复发的原因，被推定为由于远端荷包不完整而导致的恶性细胞的肠腔内种植。因此，建议进行双荷包以确保直肠腔的闭塞。我们目前正在等待 COLOR III 随机对照试验的结果，该试验在直肠癌手术中将taTME与传统腹腔镜TME进行比较，我们也期待北美taTME II期试验的结果。

技术

目前taTME包括经肛部分和经腹部分的操作。许多中心可能由两个团队同时进行，而其他中心可能由一个团队接续进行。尽管该技术的某些要素会根据手术适应证（良性与恶性）略有不同，但该程序的一般步骤如下：

(1) 远端双层荷包缝合封闭直肠管腔

尽量在直肠病变远端 1 cm 处，或在无直肠肿瘤的情况下行重建性直肠结肠切除术时在接近肛门直肠边缘的水平，缝置环形荷包线。这可以使用传统的开放式经肛门可视化操作，或使用经肛门内窥镜手术平台来完成。一旦荷包被收紧固定、没有缺陷，就可建立“气直肠”。

(2) 全层环直肠切开术

在保证直肠壁张力的情况下，使用单极电凝在齿状线上方约1.5cm处（或在所需的远端横断点）环行切开直肠，并进入直肠系膜平面。

(3) TME 解剖

TME 平面的解剖从后方或前方开始，并向头侧无血管的骶前平面推进。然后进行侧壁游离，小心避开盆侧壁的副交感神经和前侧方的Walsh神经血管束。Walsh神经血管束与前列腺相连，应加以保护以避免术中出血以及术后膀胱或性功能障碍。继续进行经肛门解剖，直至进入腹膜腔，通常是前方先入。经腹阶段可以是开放的、腹腔镜的或机器人的，包括结肠游离、肠系膜下动脉结扎，以及上段直肠系膜向尾侧的游离，直到与经肛部分的游离平面会师。

(4) 标本取出

标本可经肛或经腹（通常经Pfannenstiel横切口）取出。在取出标本过程中要非常小心，以确保不对标本进行过度牵拉或操作，避免标本穿孔、损坏直肠系膜表面或引起肿瘤细胞脱落。

(5) 吻合

创建吻合的方式有几种，很大程度上取决于吻合口的高度²。如果游离得很低，常用到传统的手工缝合、经肛门吻合。第二种是双荷包端-端吻合 （EEA）器法吻合。这涉及在完成经肛门解剖时，使用经肛门平台将远端荷包缝合线放置在直肠断端的顶部。圆形吻合器的砧座以传统的方式固定在近端结肠中。吻合器枪身穿过远端荷包，一旦与砧座抵合就收紧荷包线。有人描述过砧座接导尿管以将结肠近端引导到肛门等辅助方法，这在直接显露有困难时有帮助¹⁴。

6、结论

总而言之，taTME是一项外科创新技术，它改善了对骨盆深部的手术通路，特别是在预期的困难盆腔解剖的情况下，包括盆腔狭窄的男性肥胖患者。与许多技术创新一样，随着该方法在外科界得到了更广泛的应用，未被预见但幸而较罕见的并发症变得更为明显。尽管如此，taTME已被证明是一种安全且有用的技术，尤其是在专业的中心进行施行时。未来的前瞻性试验有助于获得更详细的数据和经验，目标是与现有的低位盆腔解剖的技术相比，将证明taTME的优势所在。

7、诊疗流程

taTME患者筛选流程

参考文献

1. Sylla P, Rattner DW, Delgado S, Lacy AM. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc. 2010;24:1205–1210.

2. Penna M, Cunningham C, Hompes R. Transanal total mesorectal excision: why, when, and how. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30:339–345. 

3. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al; ALaCaRT Investigators. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1356–1363.

4. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage ii or iii rectal cancer on pathologic outcomes: the ACOSOG Z6051 randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1346–1355.

5. Targarona EM, Balague C, Pernas JC, et al. Can we predict immediate outcome after laparoscopic rectal surgery? Multivariate analysis of clinical, anatomic, and pathologic features after 3-dimensional reconstruction of the pelvic anatomy. Ann Surg. 2008;247:642–649.

6. Ma B, Gao P, Song Y, et al. Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision. BMC Cancer. 2016;16:380.

7. Robertson RL, Karimuddin A, Phang T, Raval M, Brown C. Transanal versus conventional total mesorectal excision for rectal cancer using the IDEAL framework for implementation. BJS Open. 2021;5:zrab002. 

8.  Liyanage, C., Ramwell, A., Harris, G. J., et al. (2013). Transanal endoscopic microsurgery: a new technique for completion proctectomy. Colorectal Dis. 2013;15:e542–e547. 

9.  TaTME Guidance Group representing the ESCP (European Society of Coloproctology), in collaboration with the ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons), ACPGBI (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland), ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation), EAES (European Association of Endoscopic Surgeons), ESSO (European Society of Surgical Oncology), CSCRS (Canadian Society of Colorectal Surgery), CNSCRS (Chinese Society of Colorectal Surgery), CSLES (Chinese Society of Laparo-Endoscopic Surgery), CSSANZ (Colorectal Surgical Society of Australia and New Zealand), JSES (Japanese Society of Endoscopic Surgery), SACP (Argentinian Society of Coloproctology), SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons), SBCP (Brazilian Society of Coloproctology), Swiss-MIS (Swiss Association for Minimally Invasive Surgery). International expert consensus guidance on indications, implementation and quality measures for transanal total mesorectal excision. Colorectal Dis. 2020;22:749–755.

10. Caycedo-Marulanda A, Brown CJ, Chadi SA, et al. Canadian taTME expert collaboration (CaTaCO) position statement. Surg Endosc. 2020;34:3748–3753. 

11. Dickson EA, Penna M, Cunningham C, et al; International TaTME Registry Collaborative. Carbon dioxide embolism associated with transanal total mesorectal excision surgery: a report from the international registries. Dis Colon Rectum. 2019;62:794–801. 

12. Maykel JA, Hahn SJ, Beauharnais CC, et al. Oncologic outcomes after transanal total mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2022;65:827–836.

13. Roodbeen SX, Penna M, van Dieren S, et al; International TaTME Registry Collaborative. Local recurrence and disease-free survival after transanal total mesorectal excision: results from the international TaTME registry. J Natl Compr Canc Netw. 2021;jnccn20505; Epub ahead of print. 

14. Penna M, Knol JJ, Tuynman JB, Tekkis PP, Mortensen NJ, Hompes R. Four anastomotic techniques following transanal total mesorectal excision (TaTME). Tech Coloproctol. 2016;20:185–191.

翻译：马志明 吉林大学第二医院，审校：杜宁超 深圳大学第一附属医院

我非常喜欢McFadgen 和 Farooq二位医生对经肛门 TME 的出色综述，包括当前适应征、特定手术并发症和技术。该综述突出了经肛门入路的持久益处，对实验模型中经肛门直肠乙状结肠切除术的自然孔口经腔内镜手术 (NOTES) 的发展，使得自 2009 年以来直肠癌向混合 taTME过渡，但也提醒我们更广泛地实施这一技术要求严格的程序。

相对于腹腔镜或机器人全直肠系膜切除术 (TME)，经肛门全直肠系膜切除术 (taTME) 已被证明对位于直肠远端 5-6 cm 内的肿瘤患者最为有效，在已实施 taTME 的机构中，其括约肌保留率增加，并且手术中转率下降到远低于10%。有两种临床情况提示应考虑使用 taTME。第一种是直肠中部肿瘤，患者具有 “艰难”体型，包括骨盆狭窄、内脏肥胖和前列腺肥大，预计手术中转的几率会增加，并且难以获得具有阴性环周和远端边缘的完整 TME 标本。第二种也是更常见的情况是距肛缘 4-6 厘米的肿瘤，刚好在肛直肠环上方或邻接。在taTME专家中心，根据外科医生对在肿瘤下方横断直肠后是否可以获得阴性切缘的估计，不应该让患者同意“LAR，以及可能的 APR”。在多学科肿瘤委员会的背景下，手术计划包括通过盆腔 MRI、直肠镜检查和 DRE 进行新辅助治疗前后的肿瘤进行评估，从而可以精确评估残留肿瘤与直肠系膜筋膜、前列腺或阴道、肛直肠环、肛提肌以及肛门括约肌复合体的关系。在可行的情况下，考虑患者因素(体型、基线大便控制)和偏好，讨论实现R0切除并保留括约肌的最佳手术方法。对于毗邻肛门直肠环和/或浅表侵犯肛门内括约肌的肿瘤，保留括约肌需要 taTME 和部分或完全括约肌间切除术 (ISR)。在我们中心，taTME常规提供给有良好的基础括约肌功能的患者，尽管预期有中度至重度的排便功能障碍，但这些患者仍有强烈的意愿进行括约肌保存。

在高手术量 taTME 中心中，正如最近关闭的 II 期北美多中心 taTME 试验所反映的那样，保留括约肌的 taTME 常规提供给具有良好基线括约肌功能的患者，接受全程新辅助治疗或长疗程放化疗后，这些患者没有达到完全的临床反应。对于持续性括约肌间和/或外括约肌或肛提肌受累的肿瘤、CRM 或 T4 肿瘤，或大便控制基线评分较差的患者，通常采取APR。值得注意的是，由于taTME后功能结果不佳而转为转流性造口或APR的比率仍然很低。

我对将 taTME 技术外推到经肛门直肠切除术和IPAA 治疗溃疡性结肠炎和 FAP 很感兴趣。虽然这种方法有助于优化远端直肠横断的水平，但它为本已很困难的手术增加了显着的技术复杂性，应该保留用于预计通过标准 MIS 经腹方法进行直肠解剖有困难的情况。我对 taTME 技术用于吻合口并发症的手术治疗更感兴趣，包括慢性吻合口窦道、狭窄和瘘管，这些并发症的最终处理需要再次进行经直肠或肛门结肠拖出术。采用 “自下而上”的方法开始直肠解剖，可以减轻再手术时经腹操作的困难，而从吻合口下方识别正确的平面，并采用经腹/经肛门两组会师的方法连接平面。这个临床应用虽然很有前景，但需要大量的 taTME 技术专业知识。

尽管 taTME 将继续对低位直肠肿瘤患者产生影响，尤其是在决心尽可能避免APR的年轻人直肠癌发病率上升的背景下，但最大的挑战仍然是在直肠癌实践中实现更为广泛的开展。二期多中心taTME试验纳入了在美国进行绝大多数taTME病例的10个研究中心。更广泛的开展，将需要强烈的个人和机构投入，以遵循推荐的 taTME 结构化培训途径并制定 taTME 程序。taTME 学习曲线约为 40-50 例，成功实施需要大量直肠癌，在学习阶段仔细选择病例和监督，并密切监测结果。从挪威和荷兰的经验中吸取的教训，关于 taTME 学习曲线期间的不良肿瘤学结果，突出了确保在达到熟练程度之前遵守结构化培训和监督的挑战以及在早期开展期间需要遵守严格的选择标准。对于对 taTME 培训感兴趣的结直肠和肿瘤外科专科医师，由于现实情况是大多数外科住院医师或结直肠专科医师培训都不支持 taTME 培训，因此受训医师在熟练掌握微创TME技术和经肛门内镜手术后，仍需要在高手术量的专业中心进行专门培训。

Indications and Technical Considerations for Transanal TaTME

CE Questions DCR Aug 2022

Learning Objectives:

-Discuss indications and contraindications for transanal total mesolectal excision (vs other opera-tive approaches for rectal cancer and IBD)

-Describe the essential steps of the taTME procedure.

-List the potential complications (both short and long-term) from the taTME technique.

Questions:

1. Which of the following patients would benefit most from a taTME approach?

a. 64 y/o female (BMI 30) with a T2 rectal tumor located at 10cm, which straddles the  peritoneal reflection

b. 52 y/o male (BMI 38) with a T3 rectal tumor (completed chemoradiation with good re- sponse) located at 3cm from the anal verge

c. 45 y/o male  (BMI 29) who presents with a T4 rectal tumor located at 4cm from the  anal verge and possible seminal vesicle involvement

d. 25 y/o female (BMI 28) with history of familial adenomatous polyposis (FAP) syn- drome considering a total proctocolectomy with ileal-anal pouch anastomosis

Answer: B

2. Early on, one of the long-term complications of the taTME procedure was found to be a higher rate of multi-focal pelvic recurrence, leading to a suspension on the use of this technique. What was the proposed reason for this recurrence?

a. An incomplete total mesolectal excision with positive margin

b. Perforation of the tumor during the pelvic dissection

c. Incomplete distal pursestring placement

d. Using an open approach for the trans-abdominal phase

Answer: C

3. A 59 y/o female with a BMI of 45 and previous hysterectomy presents to your office to discuss surgical options for her rectal cancer. She has a rectal mass located at 2cm from the anal verge that extends into the intersphincteric space but does not involve the sphincter. She has undergone total neoadjuvant therapy with partial response and wound not want a permanent colostomy. Which of the following would be a contrain-dication to proceeding with taTME in this case?

a. Tumor involvement of the intersphincteric space

b. BMI of 45

c. Only partial response of the tumor after total neoadjuvant therapy

d. Previous pelvic surgery in the form of hysterectomy

Answer: A

4. You are seeing a 65 y/o male with a non-circumferential T3 rectal mass located 3cm from the anal verge. He has completed total neoadjuvant therapy however has residu-al disease on endoscopy. He has a BMI of 42 but is otherwise healthy and therefore you believe he would be a candidate for taTME. Which of the following risks could be higher with a taTME approach as compared to other approaches?

a. Pelvic sepsis due to anastomotic leak

b. Ureter injury at the level of the iliac vessels

c. Cardiopulmonary compromise due to CO2 embolus

d. Higher rate of positive distal resection margin

Answer: C