【指南·共识】产前和产时电子胎心监护临床实践专家共识

电子胎心监护（EFM）又称之为胎心分娩力描记法（CTG），通过连续监测胎心率以及宫缩的变化对胎儿宫内状态进行评估和监测。正确解读CTG图形对及时发现胎儿缺氧、预防死胎、减少新生儿缺氧和惊厥、减少新生儿酸中毒、防治脑性瘫痪的发生非常重要；另一方面，需要强调避免过度医疗干预。目前，基于CTG已广泛应用于各级助产医疗机构，有必要对产前和产时电子胎心监护临床实践制定规范及准则。为此，中国妇幼保健协会、中国医药教育协会围产医学教育专业委员会组织专家通过充分讨论达成本共识。旨在促进和提高产前和产时电子胎心监护质量，保障母儿安全。

1 专家共识制定程序 

1.1 目标读者 使用电子胎心监护的专业人士，主要是产科医师、助产士及专职胎心监护医务人员。

1.2 撰写方法 参照国内外权威指南的建议，包括电子胎心监护应用专家共识（2015，中国）及美国国家儿童保健和人类发育研究所（NICHD）、美国妇产科医师学会（ACOG）、加拿大妇产科学会（SOCG）、英国国家健康与临床优化研究所（NICE）、国际妇产科联盟（FIGO）等机构发布的指南或专家共识，并参考了现有的临床研究数据。

1.3 撰写目的 旨在指导全国妇产科医生、助产士和专职胎心监护人员规范应用CTG。

2 CTG临床应用热点问题及推荐意见

CTG临床应用面临诸多问题，本共识将部分常见问题予以总结，并逐个解答。主要包括：

（1）如何选择和设置电子胎心监护？

（2）如何获得稳定可靠的CTG图形？

（3）CTG的基本定义及术语有哪些？

（4）产前CTG的指征和时机是什么？

（5）如何判读无应激试验？

（6）缩宫素激惹试验的适应证、禁忌证和判读标准如何掌握？

（7）产前CTG结果不正常该如何处理？

（8）产时胎儿监护：选择间断听诊、间断CTG，还是持续CTG?

（9）产时CTG结果如何判读和处理？如何减少过度干预？

（10）如何纠正导致CTG结果异常的可逆性因素并实施宫内复苏？

（11）可能导致胎心率异常改变的临床事件有哪些？

（12）促子宫颈成熟、催引产时应该如何行CTG？

（13）如何看待CTG的效益与挑战？

（14）如何与孕妇及家属沟通CTG结果？

（15）对提供CTG服务的产科医务人员该如何培训？

2.1 如何选择和设置电子胎心监护 

推荐意见：

（1）目前CTG的监护形式主要有两大类：外监护和内监护。内监护需要在胎膜破裂后方能使用，且发生宫内感染、胎儿头皮损伤风险增高。因此，内监护临床应用受限。

（2）每份CTG监护图纸或报告均应标注孕妇姓名、年龄、孕周、就诊号或其他唯一编号等信息；监护设备以及图纸或电脑屏幕上的日期、时间要设置准确，有利于医疗纠纷举证。

（3）CTG图上需实时记录胎心率（FHR），子宫活动/宫缩，建议同步记录母体心率（MHR）以及胎动。

（4）采用的描记刻度尚无统一规定，走纸速度在1～3cm/min。值得注意的是，相同的胎心率监护数据在走纸速度不同的条件下，绘制的图形外观不同，可能会影响结果判读；有研究推荐走纸速度3cm/min，因其比1cm/min更容易判读。各医疗机构可依据各自临床工作习惯和设备条件选择1cm/min或3cm/min的走纸速度，但需醒目标注走纸速度。CTG图纸设计均为上下两部分，包括胎心率曲线框和宫缩曲线框，如图1。

释义：外监护属无创性监护，设备主要由床边机、胎心率探头和宫腔压力探头（TOCO）构成。部分外监护设备可以连接到中央工作站，将原始数据传输到中央工作站进行保存和分析。外监护设备的胎心率探头大多是基于超声多普勒技术来探测胎心率；TOCO探头是压力感受器，用于探测宫腔压力或腹腔内压力的变化，计算出宫腔压力或腹腔内压力的相对值。将胎心率、宫腔压力、母体心率共同描记于同一图上，就构成了目前临床上最常见的胎心监护图形。

穿戴式胎心监护是基于电生理技术原理设计的外监护设备，弥补了多普勒探头和TOCO探头操作复杂、笨重和易受体位干扰的不足。设备通过贴附于孕妇腹部的穿戴式监测传感器动态捕获母胎心电信号和子宫肌电信号，经计算机实时处理后描记形成CTG图形。该技术可以避免FHR和MHR混淆，有效解决胎心率断线、加倍、减半的问题，适合高危妊娠和异常CTG孕妇进行长时间连续监护。穿戴式胎心监护设备能够实现远程实时胎心监护，由于操作简单而降低了操作不规范带来的干扰，一体化设计不限制孕妇体位及活动，贴片式传感器单次使用可避免交叉感染，便于居家应用，更有利于新冠疫情防控下实施胎儿监护。

2.2 如何获得稳定可靠的CTG图形 

推荐意见：

（1）长时间的仰卧位可导致孕妇出现仰卧位低血压综合征，影响胎盘血供和胎儿氧供，应避免长时间仰卧位监护，建议采用半坐卧位或侧卧位。使用无线探头不限制孕妇体位，不影响活动更为方便。

（2）由于外监护设备多普勒胎心率探头可能受到母体腹主动脉搏动信号的干扰，为了避免设备将MHR误读为FHR可考虑采用如下方案：

①同步监测MHR，并绘制MHR曲线；

②采用穿戴式一体化胎心监护设备，尤其是肥胖或腹壁过度松弛的孕妇，基于心电信号技术的胎心监护设备可以提高监护效率，无需反复调整探头位置。

（3）双胎妊娠CTG应在同一台监护设备上同步监测2个FHR，在一张图纸上同步描记出2条不同的胎心率曲线，这样可避免2个胎心率探头探及的是同一个胎心率，如图2。

（4）做好数据存储，应在图纸上注明患者姓名、唯一识别编号、走纸速度等信息；如保存电子文档应及时做好数据备份，以防数据丢失。

（5）CTG信号不稳定时应根据胎背的位置及时调整多普勒探头，松紧带紧张适度，便于TOCO探头感受腹壁压力。

导致CTG信号不稳定的原因主要有：

① 母体原因：肥胖、腹壁松弛、羊水过多或者羊水过少，以及人为因素（孕妇改变体位、产程中增加腹压等）；

②胎儿原因：胎方位、胎动、多胎妊娠、胎儿心律不齐。

处理方法如下：

① 检测设备是否运行正常；

②调整、重置腹壁探头位置；

③加强探头固定；

④触诊宫缩，在宫缩间期将TOCO数值置零；

⑤超声设备确认胎背位置及胎心率。

2.3 CTG的基本定义及术语有哪些 

推荐意见：参考我国2015年发布的电子胎心监护应用专家共识，以及NICHD、ACOG、SOCG、NICE、FIGO等机构发布的指南或专家共识，并参考了现有的临床研究数据，推荐使用NICHD制定的术语及定义。CTG的基本定义及术语适用于产前和产时电子胎心监护评估，详细内容如表1和图3～4。

释义：

（1）基线变异：胎儿中枢神经系统控制胎心率围绕一定水平上下波动。如果胎儿脑解剖学结构和自主神经系统正常、胎儿心脏氧合反应正常，胎心率基线变异良好，是胎儿没有代谢性酸中毒或中枢神经系统损害的标志。当胎儿出现缺氧或酸中毒时，中枢神经系统兴奋性降低或消失，可导致基线变异微小或缺失。使用中枢神经系统抑制剂也可能引起一过性的基线变异微小或缺失。偶然出现或者与正常变异交替出现的基线变异减少很可能是正常现象，尤其是在胎儿睡眠期，但胎儿因睡眠期引起的基线变异性降低很少持续60min以上。

（2）单纯早期减速不常见：单纯早期减速发生机制考虑与胎头受压有关，但临床上单纯的早期减速不常见，更为常见的是合并有其他图形特征的早期减速，此时要考虑到其他可能的病理因素。

（3）变异减速可以分为2类：复杂变异减速和非复杂变异减速。复杂变异减速可能出现如下图形特征：持续时间≥60s，下降幅度≥60次/min或FHR最低值≤60次/min；减速时伴有基线微小变异或缺失；减速后FHR不能恢复到基线水平；减速图形呈W形；变异减速没有前后“肩峰”。非复杂变异减速是指在减速发生之前和之后，突然出现短暂的FHR增快的“双肩峰”图形，反映胎儿氧合状态良好。非复杂变异减速可能与脐带一过性受压有关，短暂出现不提示胎儿缺氧或酸中毒，可以嘱孕妇改变体位或走动。复杂变异减速常提示胎儿氧储备不足，可能存在胎儿缺氧和酸中毒。

（4）正弦波形：表现为胎心率对宫缩或者胎动、胎儿头皮刺激没有反应性改变，胎心率加速缺失。其出现与严重的胎儿贫血有关，如抗D同种异体免疫反应、胎母输血综合征、双胎输血综合征以及前置血管破裂等。在急性胎儿缺氧、感染、心脏畸形、脑水肿以及腹裂畸形时也会出现。如果CTG呈正弦波形，临床表现提示胎儿贫血或严重缺氧可能，不需要持续监护至20min后再做出判断，应立即采取处理措施。

（5）孕妇产程中使用镇静药物如吗啡、雷米芬太尼、布托啡诺、哌替啶等，可以诱发假性正弦波形。有时胎儿吸吮拇指、打嗝、节律性呼吸样运动也与假性正弦波形有关，其特点在于有用药史，用药前后CTG正常，图形一过性出现，可以自然消失，提示胎儿宫内无风险。

（6）延长减速：可能为化学感受器介导的胎心率改变，提示胎儿出现缺氧或酸中毒。减速往往与宫缩持续时间较长或宫缩过频有关，也可见于仰卧位低血压或者行椎管内麻醉后；行阴道检查或出现胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂时也可见。持续时长≥5min，FHR＜80次/min，以及减速中变异性降低，通常与胎儿严重缺氧/酸中毒有关。

2.4 产前CTG的指征和时机是什么 

推荐意见：

（1）产前CTG具有较高的阴性预测值，已经广泛应用于临床实践。中华医学会妇产科学分会产科学组颁布的《孕前和孕期保健指南（2018）》建议电子胎心监护作为32～34孕周低危孕妇的备查项目，37周开始作为必查项目。低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等表现时，如果胎儿有存活可能，应及时进行CTG，以便进一步评估胎儿情况。

（2）对于存在母体因素和胎儿因素的高危孕妇，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、病毒性或细菌性感染、有胎死宫内等不良孕产史，多胎妊娠、胎儿生长受限、羊水过少、胎动减少、脐血流异常等，自妊娠32 周开始CTG适合绝大部分高危孕妇。但对于极为复杂高危的孕妇（如慢性高血压合并胎儿生长受限），开始监护的时间应以新生儿可能存活且产妇及家属决定不放弃新生儿抢救为前提。医护人员应认识到，32孕周前由于胎儿神经系统发育尚不完善，其CTG图形特点有别于32孕周后胎儿，目前尚缺乏较早孕周CTG图形的判读标准。

（3）孕妇的高危因素往往与死胎风险密切相关，例如高龄、肥胖、抗磷脂综合征、子痫前期等，产前应加强胎儿监护。参照2021年ACOG门诊产前胎儿监测适应证指南（NO.828），如表2。

在表2中列出了门诊孕妇常见的妊娠期高危因素，以及开始产前CTG的孕周和频率。因缺乏高质量大规模临床对照研究数据，此处内容仅为参考，对是否以及何时提供产前胎儿监护应进行个体化的评估。

释义：产前胎儿监护的目的是降低胎死宫内的风险，目前产前胎儿监护的方法主要有：孕妇自我胎动计数、胎儿超声检查、胎儿多普勒血流检测、胎儿生物物理评分（BPP）、产前CTG。

2.5 如何判读无应激试验（NST）

推荐意见：NST是指在没有规律宫缩、未临产时行短时间的CTG，监护持续时长通常为20～40min。其理论依据是：胎儿在没有缺血缺氧、酸中毒或者其他原因导致的神经系统损害或心脏功能异常的情况下，胎动时胎心率会出现间断性的加速。NST的判读标准如表3。

释义：

（1）NST没有胎心率加速可以是胎儿中枢神经系统受到抑制，也可以是正常胎儿正处于睡眠期，其特点是正常CTG模式和无加速反应交替出现，如图5。

（2）NST至少应持续20min，如果需要排除胎儿睡眠影响可能需要延长监护时长至40min。

（3）孕妇采用半卧位或侧卧位行NST可能更省时。

（4）声音刺激可以诱发FHR加速，可以减少40%的NST无反应型。

（5）NST出现变异减速的概率超过50%，非反复性变异减速且减速时间＜30s通常与胎儿缺氧无关，无需产科干预；反复性变异减速（20min内至少3次），即使减速时间＜30s，也提示胎儿存在一定危险。出现延长减速或减速持续1min以上，剖宫产率和死胎风险将升高。

（6）24～28孕周行NST，无加速反应发生率高达50%，28～32孕周无加速反应发生率为15%，因此判读NST结果时应充分考虑到孕周对图形的影响。

（7）NST可能有助于发现监护时的胎儿异常状态或因子宫胎盘循环功能不良导致的胎儿缺氧，但是正常NST结果不能预测急性突发事件导致的胎儿死亡，如胎盘早剥、脐带异常（脱垂、打结、过度扭转或缠绕、血栓等）、子宫破裂等。

2.6 缩宫素激惹试验（OCT）的适应证、禁忌证和判读标准如何掌握 

推荐意见：

（1）OCT适用于不正常NST孕妇，OCT的禁忌证与阴道试产的禁忌证相同，已明确胎儿缺氧则不建议行OCT。

（2）OCT的判读标准如表4，图例如图6。

（3）需要强调OCT过程中出现宫缩过频时，如果胎心率出现晚期减速，应及时减少或停止缩宫素使用。

（4）OCT须在有行紧急剖宫产术条件的医疗机构进行，OCT阳性结果应积极处理。

（5）OCT时孕妇尽量采用侧卧位，同时监测FHR和宫缩。静脉点滴缩宫素诱发充足的宫缩，充足的宫缩是指10 min出现3次宫缩，每次持续40s以上。

释义：OCT是评估子宫胎盘功能的一项检查，可以反映胎盘和胎儿的储备功能，其原理是基于FHR对宫缩的反应。在宫缩时，胎儿的氧合状态可能出现一过性下降，对于基础氧合状态已经不良的胎儿，宫缩导致氧合进一步下降，可诱发FHR出现晚期减速。羊水过少的胎儿，宫缩也可以诱发FHR出现变异减速，与脐带受压有关。

2.7 产前CTG结果不正常该如何处理

推荐意见：

（1）由于产前NST的假阳性率较高，出现不正常结果应结合孕妇病史、临床症状、体征、其他检查检验报告综合分析，全面考虑到孕妇及胎儿宫内情况、孕周、孕妇个人意愿等因素，再决定是否需要终止妊娠。

（2）对于不正常NST，或者临床怀疑胎儿缺氧的孕妇，可以进行OCT来进一步评估胎儿宫内安危，减少因NST假阳性导致的不必要的剖宫产或过早终止妊娠。

（3）应尝试寻找可能导致产前CTG结果异常的病因，如伴有孕妇自觉胎动减少、羊水过少或FGR，提示胎儿缺氧风险较高，可以结合胎儿超声筛查、胎儿多普勒血流检查、BPP，给予积极处理。如果病情持续存在，应定期重复行胎儿监护直至分娩。

（4）当胎儿存在结构畸形或者染色体、基因异常的时候，应告知CTG预测胎儿宫内状况的局限性，充分考虑孕妇的意愿。

（5）当孕妇病情或异常状况得到改善，胎儿监护（NST、BPP或OCT）结果正常，可复查NST。最佳胎儿监护的频率尚未确定，通常每周复查1次，若有高危情况，应增加NST的监测频率。

2.8 产时胎儿监护：选择间断听诊、间断CTG，还是持续CTG

推荐意见：

（1）因产时持续CTG技术存在假阳性率高、可能限制产妇活动等缺点，低危孕妇常规持续CTG的临床证据不足，有专家建议低危孕妇不必常规行产时持续CTG，可以选择间断胎心听诊或间断CTG，如结果异常需开始持续CTG至结果转为正常。低危孕妇间断胎心听诊的频率如表5。

（2）监护的重要目标是尽可能在胎儿缺氧、酸中毒损害发生之前发现并阻止引起胎心率异常的不利事件，在胎儿器官损害之前提前分娩，产时持续CTG对改善妊娠结局优于间断胎心听诊，行产时持续CTG减少了50%的新生儿抽搐发生率。

因此本共识推荐可以根据产前、产时的高危因素，结合孕妇的意愿和分娩机构设备条件，对高危孕妇实行产时持续监护。建议产程持续CTG的高危因素如表6。

2.9 产时CTG结果如何判读和处理，如何减少过度干预 

推荐意见：

（1）对CTG图形的准确判读是指导临床处理的先决条件，错误的图形判读可能导致采取不恰当的诊疗措施。依据现有的国内外临床研究数据、专家共识和指南，结合我国国情及临床工作习惯，对产时CTG的判读、异常图形的处理进行的规范化建议，如表7和图7。

（2）新生儿脑组织损伤程度不一定与产时胎儿酸中毒的程度直接相关，有些新生儿损伤在孕期已经持续存在，并非产时发生。目前临床上尚缺乏准确、有效、无创的胎儿监护方案，能够可靠预测产时因素导致的胎儿或新生儿脑损害。

（3）产时CTG可以降低围产期死亡率和新生儿发病率，但高的假阳性率可能会导致手术分娩率增加。

（4） 强调全面掌握孕妇临床信息是CTG图形分析和临床处理需要遵循的基本原则。

释义：

（1）反复性减速：≥ 50% 的宫缩均伴发减速；间歇性减速：＜ 50% 的宫缩伴发减速。

（2）产程中没有加速不具备特殊意义，产程中可以出现加速缺失，当无其他异常图形特征时，不是胎儿缺氧/酸中毒的表现；对胎儿进行头皮刺激后，如出现加速，提示胎儿宫内状态可能良好。

（3）加速伴随宫缩出现，有可能是设备错误的记录下MHR，尤其在第二产程，为确定基线胎心率需回顾前期监护数据。

（4）如果基线率稳定维持在110~160次/min，基线变异正常，出现胎儿酸中毒的可能性较低。

（5）在胎儿睡眠时，基线变异常在正常范围的下限，不过变异振幅很少小于5次/min。

（6）反复性变异减速或晚期减速伴有产时异常表现，例如阴道活动性流血、明显羊水粪染等应按照Ⅲ类图形处理。

（7）CTG图形判读时应充分关注孕妇的生命体征，孕妇严重感染和发热、绒毛膜羊膜炎、产时羊水栓塞等合并症发生时都可能出现异常CTG图形。

（8）产时CTG需要动态严密观察，对可疑结果应基于充分掌握母胎情况综合分析后做出决策。

（9）如果CTG图形难以判读、分类，应汇报上级医师。

（10）产时CTG评估应涵盖如下内容：

①母胎高危因素；

②产程进展情况；

③CTG图形特征：宫缩，FHR基线率、基线变异、FHR减速、FHR加速；

④MHR明显增快可能会导致母胎心率混淆，尤其发生在第二产程，应鉴别MHR干扰；

⑤CTG图形分析和分类，以及FHR的改变和趋势。

2.10 如何纠正导致CTG结果异常的可逆性因素并实施宫内复苏 

推荐意见：胎儿监护的主要目的是减少因产程中胎儿缺氧、酸中毒所致的不良结局，改善胎儿储备情况，降低因胎儿缺氧、新生儿窒息所致的损伤。因此，推荐规范有效的纠正措施和宫内复苏如表8。

释义：

（1）实施宫内复苏时不推荐面罩吸氧，除非孕妇存在低氧血症。

（2）存在羊水过少时，可考虑通过静脉补液增加有效循环血量。

（3）出现复杂变异减速时，行羊膜腔灌注可能有效，但存在争议。

2.11 可能导致胎心率异常改变的临床事件有哪些 

推荐意见：产程中的胎心率改变常与一些临床事件相关，判读CTG图形时推荐积极考虑异常图形背后可能的临床事件，不正常CTG图形特征相关的临床事件如表9。

2.12 促子宫颈成熟、催引产时该如何行CTG 

推荐意见：

（1）在进行促子宫颈成熟操作前应先行NST 30 min，充分评估胎儿宫内安危。

（2）必须在有可以进行持续监测胎心率和宫缩的设备时才能使用地诺前列酮或米索前列醇，使用后推荐至少行CTG 1~2 h，其后必须定时评估胎儿宫内状况及宫缩，宫缩开始后建议持续CTG监护，观察胎心率是否出现异常表现或出现宫缩过频。

（3）使用缩宫素催引产时，建议持续CTG，密切监护宫缩和胎心率改变。

2.13 如何看待CTG的效益与挑战 

推荐意见：

（1）胎儿心率和胎儿循环决定胎儿氧供，因此CTG结果可以实时反映胎儿宫内状况，为临床干预提供依据。

（2）CTG监护的目的是为了及时发现胎儿存在的风险状态，以便在胎儿受到严重损害之前进行干预。

（3）一般来说，CTG图形正常是胎儿安全的可靠指标。但是，一些疾病例如糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、高龄和肥胖引发死胎的机制尚不清楚，目前的产前胎儿监护技术主要集中在监测胎盘功能方面，并不能预防所有死胎的发生。

（4）正确分析和理解胎儿的复杂反应是避免CTG图形误读的关键，也是对产科人员应用能力的挑战。

（5）规范的CTG临床应用管理，包括采用一致的术语、定义和标准，规范CTG的评估和处理，强调结合孕妇情况变化综合评判胎儿宫内状况。

释义：从生理学上讲，复杂的神经系统调节，以及动脉和血管血压、心输出量和血管阻力的稳定状态一旦失衡，就会导致FHR的变化，如加速消失、变异减少、减速、心动过速和心动过缓。高达50%的不正常图形其实反映了胎儿的生理变化，因此可以被归类为假阳性（假病理），会导致引产和手术分娩量的增加。最常见的假阳性原因包括：胎儿行为状态、孕周、体位、药物影响、孕妇发热、异常子宫活动、孕妇血压波动等；未联合应用多种胎儿宫内评估方法，临床影响因素的不确定性，采用不一致的判读标准和定义术语，也被认为是影响因素。

2.14 如何与孕妇及家属沟通CTG结果 

推荐意见：

（1）参与胎儿缺氧、新生儿窒息后损伤的因素很多，例如组织灌注情况、损伤的时长和严重程度、损伤发生前胎儿储备情况等，因此，缺氧、酸中毒与新生儿脑损害的相关性比较复杂。应向孕妇及家属介绍CTG技术存在一定局限性、假阳性，但目前仍是临床常用的胎儿监护手段。

（2）告知孕妇及家属持续电子胎心监护可以及时发现胎心率异常改变，但可能会限制孕妇的活动。

（3）解释产程中胎心率变化很常见。

（4）解释监护过程中发现的胎心率异常。

释义：与孕妇及家属及时、有效和充分的沟通非常重要，因为在开始CTG前应向孕妇及家属解释情况，推荐用可以听得懂的术语进行谈话。在胎儿已经发生损害或需要采取紧急措施时，更需要及时沟通，使孕产妇在理解的情况下接受治疗和处理方案。

2.15 对提供CTG服务的产科医务人员该如何培训

推荐意见：

（1）所有提供CTG服务的医疗团队，包括产科医生、助产士、专职胎心监护医务人员均应该在上岗前接受CTG使用、判读等内容的规范培训。

（2）为了能够保持医疗团队CTG相关技术和知识的先进性，建议团队成员至少每2年接受1次CTG相关培训。

3 结语

CTG是评估胎儿宫内安危情况的重要手段，规范评估CTG是妇产科医生、助产士和胎心监护专职人员的必备技能，强调采用一致的术语、定义和标准，结合母胎临床信息解读CTG图形，对降低围产儿不良分娩结局发生率，避免临床过度干预非常重要。此次制定专家共识的重点是希望通过学习，帮助产科人员规范判读CTG图形，及早发现胎儿宫内缺氧，减少不良分娩结局发生，避免过度临床干预。

利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。