邹大进教授为你解说治疗糖胖病的诀窍

对于糖尿病，我们很多时候都是以血糖正常化为首要目标，但“糖胖病”该怎么办？是先血糖正常化，还是先体重正常化？我们来看看上海同济大学附属第十人民医院的邹大进教授有哪些治疗策略。

超重/肥胖的现状不容忽视

随着社会经济的快速发展，居民生活方式和工作方式发生了显著变化，超重/肥胖的群体愈发庞大。即使部分人群BMI暂未达到超重/肥胖的标准，但不少人却已进入中心性肥胖*队列（*我们国家诊断中心性肥胖的标准是男性腰围≥90cm，女性≥85cm）。

我国多项针对中国人群的研究表明，体重正常的中心性肥胖人群，发生脑卒中和早死的超额风险较高（图1）；此外，我国还有多项前瞻性队列研究也表明，超重/肥胖也是心血管疾病、糖尿病和癌症的危险因素（图2）。这一现状不得不引起我们的重视。

除了增加了患病和死亡风险，中国肥胖的大流行也会给社会带来沉重的经济负担。据预测数据显示，到2030年中国成人超重肥胖的患病率可能会达到65.3%，所产生的医疗费用，可高达4,180亿！这种医疗费用大概占全国总医疗费用这么多疾病当中的22%，也就是1/5的费用将会用于超重/肥胖相关的代谢性的疾病。

改善胰岛素抵抗，或可换来更持久的血糖控制

2型糖尿病患者普遍存在能量代谢失衡，其能量消耗远远小于能量摄入，因此在2型糖尿病患者中，常常会形成一种能量过剩型的糖胖病，从而加剧糖尿病及其并发症的发生和恶化（图4）。

邹教授指出，糖胖病其实最关键的就是导致了所谓的胰岛素抵抗，我们常用“三高一低”来进行评估。

• 高血糖——HbA_1c≥6.5%；FBG≥7.0mmol/L；PBG-2h≥11.1mmol/L
• 高胰岛素血症——IRI≥15mIU/L
• 高甘油三酯——TG≥1.7mmol/L
• 低HDL-C——＜1.0mmol/L

据中国的一项大型4C研究显示，从糖尿病前期转化为2型糖尿病，肥胖胰岛素抵抗所占的风险比例约为2/3，而β细胞功能减退仅占1/3（图5）。因而在临床诊治的过程中，改善胰岛素抵抗，或可换来更持久的血糖控制。

先治胖还是先控糖？

邹教授提到，多项中国证据表明，强化生活方式干预可以使患者的体重、腰围、体脂率、收缩压、舒张压等均有改善（图6）。因此，对于肥胖相关的糖尿病，我们主要以体重管理为中心，将体重降幅>15%为实际目标，还需强化生活方式的干预，做到先治胖、后降糖。

糖尿病缓解临床研究（DiRECT）指出，只有当体重减轻以后，肝脏脂肪输出减少了，胰腺沉积的脂肪就会消退，2型糖尿病也会随之缓解（图7）。

治疗糖胖病，5大方法要牢记

邹教授也给大家指出了几种方法：

1. 饮食干预：目前在糖胖病的饮食干预中，我们主要采用《中国超重、肥胖医学营养治疗专家共识（2020年版）》中的唯一A级推荐：限制热量摄入（每日热量摄入平均降低30%~50%或降低500千卡，或者每日热量摄入限制在1000~1500千卡）具有减轻体重、降低脂肪含量的作用。

2. 体力活动：中国疾病控制中心发布的《中国成人身体活动指南》中指出，针对一般人群，总体上建议每周至少进行150分钟的适度运动或75分钟的剧烈运动，以达到有益健康的目的。但需要注意的是，中国的肥胖管理指南中多未设置体力活动的具体目标，仅详述体力活动的一般原则及其健康获益。

3. 药物治疗：《超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准（2018）》指出，如果生活方式干预在起始3-6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以使用药物治疗。在我国，目前仅有奥利司他被批准用于肥胖症的治疗。奥利司他是一种胃肠胰脂肪酶抑制剂，2000年在中国获批为减重处方药，2005年改为非处方药。

既往一项纳入了249名新诊断的超重或肥胖（BMI 25.0-40.0kg/m²）的中国2型糖尿病患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，较低热量饮食＋奥利司他（120 mg，每日3次）的治疗组，在24周后较对照组显著降低了体重（P<0.0001），体重下降≥5%者占到60.5% （P<0.0001），而对照组仅有26.8%；下降≥10%者占到20.2% （P=0.0002），对照组仅有4.9%。但奥利司他的脂溶性维生素吸收障碍、长期心血管风险尚不明确、胃肠道不良反应等非常明显，临床使用时也应多多注意。

利拉鲁肽是一种GLP-1受体激动剂。其3.0mg的剂量在欧美一些国家已批准其用于肥胖患者的体重管理，但在我国尚未批准该适应证。我国一项纳入了328例超重或肥胖的2型糖尿病患者的多中心、非盲、单臂研究中，使用利拉鲁肽（1.2或1.8 mg QD）治疗24周后，患者的平均体重从86.6kg显著下降到79.1kg（P＜0.01），43.7%的患者体重下降达到5%~10%，34.1%的患者体重下降大于10%。尽管这一发现具有临床意义，但仍需在我国人群中进一步验证。

司美格鲁肽也是一种新型的GLP-1受体激动剂。司美格鲁肽2.4mg用于超重、肥胖患者治疗的全球3期注册临床STEP系列研究显示，司美格鲁肽2.4 mg每周一次皮下注射，可使体重自基线减轻10.6%~18.2%，体重减轻≥10%的患者比例达到45.6%~79%。尽管司美格鲁肽暂时尚未在国内批准用于肥胖症的治疗，但其于2021年4月已获NMPA批准，用于成人2型糖尿病的治疗，对于体重的减轻也是有一定疗效的；另一项多国、多中心的3期临床试验（STEP 7研究）此时也正在中国、韩国和巴西纳入超重或肥胖患者，以此来评估司美格鲁肽2.4mg在体重管理中的疗效和安全性。

4. 减重手术：对于重度肥胖患者，减重手术是唯一能实现短期和长期持续减重、改善并发症、降低死亡率以及提高生活质量的干预措施。邹教授提到，在全球范围内，四种主要减重手术术式具有确定的疗效：腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）、胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术。其中又以RYGB与SG较为常见。

《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019）》推荐：BMI≥37.5kg/m²时建议积极手术；32.5kg/m²≤BMI<37.5kg/m²时推荐手术治疗；27.5kg/m²≤BMI<32.5kg/m²，经生活方式干预和药物治疗体重难以控制，且至少伴有两项代谢综合征组分，或存在肥胖相关并发症时，也推荐手术治疗；对于中心性肥胖的患者（男性腰围≥90cm或女性≥85cm），在多学科综合治疗协作组（MDT）评估的基础上，也可以考虑手术。

但减重手术因其并发症风险、体重反弹、患者心理抵触以及高额的手术费用等问题，使得减重手术在中国的应用与推广暂时存在一些障碍。

5.中医药疗法：是作为减重的补充疗法，通过中药、针灸、按摩推拿、经络埋线等方法，达到抑制食欲、减少外源性脂质的吸收以及内源性脂质的合成，还可促进脂质的氧化和消耗，改善脂质代谢，从而起到治疗的作用。然而，尽管临床上中医药已应用于肥胖患者的减重治疗，但其长期的有效性和安全性证据较少，且监管部门也暂无批准用于减重的标准中医药治疗方式。

邹教授团队此前发表在Obesity Facts上的一项研究发现，一种由荷叶、山楂、丹参、番泻叶、盐制补骨脂五位药组成的荷丹片可有效减轻体重。

在开展的随机、双盲、安慰剂对照临床研究中验证，治疗24周后荷丹组较安慰剂组可显著降低体重（-5.33kg vs. -0.33kg，P＜0.01）、BMI（-1.98kg/m² vs. -0.13 kg/m²，P＜0.01），TG水平以及显著升高了HDL-C和脂联素水平（P＜0.01），且用药24周的受试者肝肾功能均无显著变化，耐受性良好。因此，荷丹片可作为现有治疗MetS方法的重要补充。 

综上，其实糖胖病并不可怕，如果能把体重科学合理的控制在标准范围之内，血糖或许可以得到更好的控制，也可以有效地预防各种并发症的出现，提高生活质量。

*注：文中图片均来源于2022北大糖尿病论坛邹大进教授演讲课件。

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