就事论事之自然流产病例2例回顾

 自然流产是产科临床常见的问题，自然流产主要临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。从胚胎发育过程来看，早在卵子受精后72小时在胚胎发育的 64 个细胞胚泡阶段，其中 4 个细胞会发育成胎儿，12 个细胞发育成胚外中胚层，其余的 48 个细胞发育成滋养层，所以说胎盘发育是早熟的。至受精后第3周结束时，滋养层细胞壳包裹孕体，并与母体组织形成界面。在妇产科教科书第九版指出胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占 50% -60%，因此自然流产患者的阴道流血症状除了是由于子宫壁滋养层细胞边缘静脉撕裂引起的低压性出血引起之外，还有一半以上是因为胚胎染色体异常伴有胎盘细胞染色体异常引起滋养叶细胞发育异常，导致侵袭子宫螺旋动脉的合体滋养叶细胞生物学行为异常引起阴道流血。目前临床上先兆流产的治疗措施主要是使用孕酮类药物治疗为主。孕酮的治疗自然流产作用并非是止血功能，而是促进一氧化氮的合成，抑制子宫肌细胞间连接的形成，下调前列腺素的合成及钙通道和缩宫素受体的表达，通过抑制宫缩缓解患者腹痛症状及减轻阴道流血。现在临床上流行的使用低分子肝素，肾上腺皮质激素，免疫抑制剂等药物进行安胎治疗必须有明确的临床适应症，而不是采用大包围的治疗措施来盲目地治疗先兆流产，特别是在门诊遇到先兆流产的患者。

这个病例经过以上治疗，最终这个患者还是发生胚胎停育，难免流产。

染色体多态性是指不同个体之间染色体着丝粒周围结构、形态和着色强度的恒定非病理性细小差别。在人类染色体中，含有高度重复 DNA 的结构异染色质的分布是不均匀的，它集中于着丝粒、端粒区、随体、次缢痕。常见于 9 号染色体臂间倒位，1、9、16 号染色体次缢痕变异，D、G 组随体变异以及Y染色长臂长度变异等。染色体多态性按孟德尔方式从亲 代向子代传递，曾被认为不表现临床效应。其中染色体倒位是一种染色体结构异常，是在一条染色体中发生两处断裂，断裂中心片段旋转 180°，与两个断裂末端重接形成的染色体重排，分为臂内倒位和臂间倒位。其中，9号染色体臂间倒位inv(9)最常见，人群发生率平均达1-3% ，inv(9)一般被认为是染色体多态性。

患者因停经18周，发现胚胎停育1天入院。

患者停经12周抽血检查孕酮10ng/ml，HCG24.6mIU/ml,孕12周复查孕酮7.3ng/ml，HCG989mIU/ml,停经13周周抽血检查孕酮15nmol/LHCG2114.7IU/L,抗核抗体弱阳性(1:100)，B超检查提示宫内见一无回声区，大小约6.3×3.7×7.7mm，未见卵黄囊及胚芽，因为考虑患者的9号染色体臂间倒位异常不会影响胚胎发育，主诊医生予患者黄体酮20mg肌注qd，经过一个月治疗后，于孕14周复查孕酮47nmol/L，HCG5622.77U/L,主诊医生予患者加用低分子肝素4000IU皮下注射qd，3周，患者孕17周复查孕酮36.1nmol/LHCG17030.08U/L,复查B超提示宫内见一无回声区19×16×22.5mm,未见卵黄囊及胚芽发育机测孕周7周，考虑胚胎停育。予行清宫术。

患者生育史孕2产0，2019年因孕7周稽留流产行清宫术，术后患者检查外周血染色体核型:46，XX,inv(9) (p12;q13) (G;C带)

有研究认为inv(9)与其他臂间倒位一样，虽然没有遗传物质丢失，但由于基因的排列顺序发生变化 ，可能引起位置效应，从而引起流产、不孕不育等临床表现。原因是inv(9)(p12q13)臂间倒位的患者在染色体在形成生殖细胞所发生的减数分裂过程中按同源染色体等位基因配对原则将形成倒位环，可生成 4种配子，1种是正常染色体，1种是倒位染色体，另 2种均为有部分重复及部分缺失的重排染色体，这两种重排染色体各有一着丝粒，属于稳定畸变，可遗传，因此其遗传效应主要决定于重复和缺失片断的长短及其所含基因的致死效应，倒位片断越小，重复或缺失的片断就越大，形成配子和合子并正常发育的可能性越小，这类患者发生死亡、流产、不孕或不育的比例越高。

inv（９）患者可能有增加其他染色体异常率的趋势，导致流产风险增加。对于inv（９）携带患者同时伴有多次流产史、不良孕产史者可考虑 PGT－Ａ 助孕；而无反复流产史或不良孕史等，仅inv（９）携带的不孕患者，常规ＩＶＦ／ＩＣＳＩ助孕即可。

嘱该患者出院后做三代试管婴儿技术，即胚胎植入 前遗传学筛查，避免再次发生胚胎停育。