病例# 多类型异位妊娠＃ 更新：我遇到的1例异位妊娠

10年前的一份病历

患者28岁，因停经72天，阴道不规则出血17天入院。停经40余天，尿妊娠期试验阳性，B超提示早孕。孕50天，B超提示宫腔妊娠。入院前17天要求人流，门诊行人流术＋上环术。因术后阴道出血多，予立止血肌注后，仍有阴道出血，遂行二次清宫（术中应是同时取环了，病历中未提）。术后仍有阴道出血，故行第3次清宫术。此次刮宫后阴道出血少。此期间，患者无恶心呕吐，无腹痛。

既往3年前行剖宫产术

入院血压110／70，体温36。阴道检查：已婚未产外阴，阴道畅，有暗红血迹，宫颈光滑，无举摆痛，后穹窿空虚。

血HcG：1443.

入院B超：宫颈管混合混合回声团

入院第1天开始肌注十宫颈注射甲氨蝶呤3天。

第3天血HcG926.3

入院第5天血HcG784.2 阴道B超：宫体下段宫腔内及宫颈上段腔内混合回声团

再次予甲氨喋呤肌注十宫颈注射3天

入院第11天血HcG130.8

入院第16天阴道B超：子宫前壁哀减区23*23*25㎜

血HcG24.4

患者于外院行核磁检查：考虑剖宫产瘢痕部位妊娠CSP。

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CSP：是一个限时定义，仅限于早孕期。

临床表现为：既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血。临床上常被误诊为宫颈妊娠，难免流产或不全流产，有时也被误诊为正常早孕而行人工流产导致大出血或反复出血。

CSP转归：内生型向宫腔方向生长，可为宫内活胎，甚至足月分娩，但有前置胎盘及胎盘植入风险；外生型向膀胱方向生长，可发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂。

经阴道超声检查是诊断CSP的主要手段，其图像为①宫腔内及宫颈内无妊娠囊（此病历无早期图像记录）②妊娠囊位于子宫峡部前壁可见原始心管搏动或仅见混合回声包块③子宫前壁肌层连续中断，妊娠囊与膀胱壁间肌层变薄、甚至消失④彩色多普勒血流显示妊娠囊周边高速低阻血流信号

治疗：应个体化。大多预后凶险，多建议终止妊娠。治疗方案包括药物和（或）手术。如患者及家属坚决要求继续妊娠，必须充分告知风险，严密监测，一旦发生并发症，及时终止妊娠。至妊娠晚期多有胎盘植入，分娩前做好充分准备。