建议收藏 | 异位妊娠系列之输卵管妊娠指南解读

异位妊娠是指种植于子宫体腔以外的妊娠，是妇产科常见的急腹症之一，当孕龄期女性出现停经、月经紊乱、腹痛、阴道流血，应优先排除妊娠可能，在因上述症状为首诊症状的患者中，确诊异位妊娠的概率最高达18%。故对异位妊娠的判断和治疗尤为重要，在治疗的选择过程中，针对患者对妊娠的需求、既往盆腹腔手术史、随访条件、依从性等均应考虑在临床医师个体化方案选择之内，结合国内外最新指南，小编将以为妊娠相关知识总结如下：

流行病学

• 异位妊娠部位中输卵管妊娠占98%，子宫瘢痕妊娠1/2000，腹腔妊娠1/5000，卵巢妊娠1/7000，宫颈妊娠、宫角妊娠较为罕见；
• 在早期妊娠妇女中的发生率为2%-3%，2011-2013年在美国输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠死亡人数的2.7%
• 50%异位妊娠妇女没有明确的高危因素
• 有过1次异位妊娠病史的女性，其重复异位妊娠的概率大约是10%
• 有过2次以上异位妊娠者再发风险增加25%以上

高危因素

• 输卵管损伤史；
• 盆腔炎症性疾病史；
• 盆腔或输卵管手术史；
• 不孕症病史；
• 吸烟史；
• 年龄大于35岁
• 辅助生殖技术助孕

临床表现

• 腹痛、停经或月经不规律、阴道淋漓出血等，可合并肛门坠胀感、恶心呕吐、尿频等症状；
• 腹腔持续性出血可表现为失血性休克、晕厥等表现

辅助检查

• 妇科超声（首选），影像表现：
• ^1.附件肿块与卵巢分开移动（有时称为"滑动征"），并伴有空孕囊（有时称为"输卵管环"或"面包圈征")
• ^2.一个复杂、不均匀的附件肿块，与卵巢分开移动。
• ^3.如果存在这些特征，在做出诊断之前，应考虑扫描显示的其他宫内和附件特征、妇女的临床表现和血清hCG水平。
• 血HCG
• ^1.联合血清hCG超声阈值1500 U/L和子宫内膜厚度（10mm）作为鉴别异位妊娠和宫内妊娠的诊断界值
• 2.妊娠部位血清与静脉血清hCG的比值:
•  A .腹腔血与静脉血hCG 比值（Rp/v-hCG）>1.0作为标准，可以帮助快速准确诊断输卵管妊娠
•  B.静脉血与阴道血hCG 比值（Rv/c-hCG）>1.0有助于诊断输卵管妊娠
• 3.可通过诊断性刮宫术及术前术后血HCG变化鉴别是否为异位妊娠；

                     图片来源自《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》

鉴别诊断

• 黄体破裂
• 盆腔炎
• 卵巢囊肿蒂扭转
• 复合妊娠

治疗

一.期待治疗：

   1.适应症：

• 无腹痛或轻微腹痛生命体征平稳患者；
• 输卵管妊娠肿块平均直径不超过30 mm且没有心管搏动，血清hCG水平<1000~2000 U/l；
• 患者知情同意，对期待治疗可能出现的风险及并发症表示理解

  2.监测血清hCG水平变化趋势：

• 血HCG 48小时翻倍＞63%考虑宫内妊娠可能性较大；
• 翻倍＜50%者考虑发育不良、生化妊娠可能;
• 翻倍在50%-63%之间，需要动态监测血HCG联合妇科超声排查有无宫外孕可能；
• 动态监测血HCG规律如下：

     a.48小时后第一次血HCG；

     b.每2-7天监测一次；

  3.期待治疗过程中血清hCG持续上升或血清hCG水平大于2000U/L，则需进一步治疗

二.药物治疗：

  1.药物：甲氨蝶呤

  2.适应症：

• 生命体征平稳；
• 低血清hCG水平（理想者低于1500 U/L，最高可至5000U/L）；
• 输卵管妊娠未破裂；
• 无明显腹腔内出血；
• 输卵管肿块小于35~40 mm、未见心管搏动；
• 具备随访条件

  3.禁忌症：

• 绝对禁忌症：宫内妊娠；免疫功能缺陷；中重度贫血、白细胞减少症、血小板减少症；MTX过敏；活动期肺部疾病；活动期消化性溃疡；临床显著的肝功能异常；临床显著的肾功能异常；哺乳期；异位妊娠破裂；生命体征不稳定；无随访条件
• 对禁忌症：经阴道超声探及胚芽心管搏动；初始高血清hCG水平(1500~5000 U/L)；经阴道超声显示异位妊娠包块超过4 cm；拒绝输血治疗；

 4.治疗方案：

  A.单剂量方案：

• 单一剂量肌注50 mg/m2 MTX；
• 肌注MTX后的第4、7天监测血hCG；
• 如果血hCG下降超过15%，每周随访血hCG直至正常水平；
• 如果血hCG下降小于15%，再次肌注50 mg/m2 MTX，继续监测血hCG；如果2次MTX肌注后血hCG不降，考虑手术治疗；如果血hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠

  B.二次剂量方案：

• 第1天：第一次剂量肌注50 mg/m2 MTX；
• 第4天：第二次剂量肌注50 mg/m2 MTX；
• 肌注MTX后的第4、7天监测血hCG；
• 如果血hCG下降超过15%，每周随访血hCG直至正常水平；如果血hCG下降小于15%，第7天再次肌注50 mg/m2 MTX，第11天监测血hCG；如果第11天血hCG较第7天下降超过15%，每周随访血hCG直至正常水平；如果第11天血hCG较第7天下降小于15%，第11天再次肌注50 mg/m2 MTX，第14天监测血hCG；如果在4次剂量后血hCG不降，考虑手术治疗；如果血hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠.

  C.多次剂量方案：

• 第1、3、5、7天各肌注1 mg/kg MTX；
• 第2、4、6、8天间隔给予肌注0.1 mg/kg四氢叶酸；
• 肌注MTX当天测血hCG，持续监测直至血hCG较前一次下降15%；如果血hCG下降超过15%，中止MTX治疗，每周随访血hCG直至正常水平（最终可能需要1、2、3或者4次剂量）；如果在4次剂量后血hCG不降，考虑手术治疗；如果血hCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠

 三.手术治疗：

   A.治疗方案:

• 经腹腔镜（或经腹）输卵管切除术；（方案1）
• 经腹腔镜（或经腹）输卵管切开取胚术；（方案2）

  B.适应症：

• 生命体征不稳定;
• 输卵管妊娠破裂的症状（盆腔疼痛、腹腔内出血）；
• 如有药物治疗绝对禁忌证或治疗失败者；
• 若有药物禁忌证；
• 临床病情稳定伴随其他有指征的手术同时进行

  C.方案1与方案2的选择：

• 腹腔内活动性出血建议行方案1
• 若患侧输卵管损伤或缺如、盆腔粘连，患者仍有妊娠需求，建议方案2，但需告知方案2存在持续性异位妊娠、绒癌风险，需充分争得患者及家属同意。

随访

• 建议给予所有宫外孕或流产手术的Rh阴性患者提供250IU的抗D免疫球蛋白预防治疗；
• 无论是何种异位妊娠，治疗后均应动态监测血HCG，建议每周复查一次，直到阴性为止，在每种治疗之前，应充分争得患者及家属的同意和配合，告知每种治疗方案的利弊。对于特殊部位妊娠的患者做好术后严密随访，若无妊娠需求须落实避孕措施。