柳叶刀挑战传统教条 | 非心脏手术围术期积极保温有多大益处？

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住院患者术后30天的死亡率约为2%，其中约25%是心血管疾病或心血管事件引起的，『心肌损伤』是迄今为止最常见的围术期相关并发症。

但你有没有想过一个问题，心肌损伤和那些因素相关？

心肌损伤与低体温

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在经历围手术期心肌梗死的患者中，只有不到10%的患者有胸痛症状，65%的患者在临床中完全没有症状。『非心脏手术后心肌损伤（MINS）』的概念强调『肌钙蛋白』升高具有重要意义，即使患者不符合典型心肌梗死的症状和体征。无论有无症状，术后肌钙蛋白升高的患者30天死亡率明显增加。

而导致MINS的因素之一可能是『低体温』。几乎所有接受手术的病人都会出现体温降低。人体对低温的初始自主反应是血管收缩，增加全身血管阻力，从而升高血压。

当体温过低引起寒战，还会激活交感神经，加快心率，打破心肌氧供需平衡，这是术后心肌损伤的主要原因。

正常核心温度

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围术期正常体温通常被定义为核心温度至少为36℃。然而，即使在昼夜节律最低点（约凌晨03:00），核心温度通常也超过36℃；到下午15:00，核心温度通常超过37℃。所以平均而言，人类的正常核心体温应约为『37℃』。

盖敷料只能将术中核心温度保持在36℃左右。想要稳定地将患者温度保持到37℃，通常需要提前预热30分钟，术中持续使用保温毯和液体加温器。如果保持正常温度最终能减少心肌损伤等并发症，那么维持核心温度至少37℃所增加的时间、经济成本和难度是值得的。

既往的研究表明，围术期轻度低温（如34.5°C）会导致凝血障碍、手术部位感染和失血，药物代谢延迟，恢复时间和住院时间延长等不良事件。目前尚不清楚积极升温至37°C是否能改善这些结果。

近日《柳叶刀》发表的一篇多中心研究提出一个假设：与常规术中体温管理（35.5℃）相比，积极升温至37℃可以预防主要的心脏不良事件。

方 法

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纳入来自中国12家医院和美国克利夫兰诊所的患者，随机分为两组：接受积极升温至目标核心温度37℃（积极升温组），或常规热管理至目标温度35.5℃（常规热管理组）。

纳入标准：计划在全身麻醉下行非心脏手术；预计持续2-6小时；患者至少有一个心血管风险因素（如高血压、糖尿病、既往中风或已知心血管疾病）。

排除标准：需要透析的患者；体重指数超过30 kg/m²的患者（BMI高的患者在手术过程中更容易保持温暖）。

接受常规体温管理的患者术前不进行预热，手术室温度维持在20°C左右。只有输血时采取加热，核心温度降至35.5°C时开启加热装置保温。

积极升温组的患者在麻醉诱导前用保温毯预热约30分钟，功率先设置为高档（约43°C），随后再进行调整，使患者感到温暖但不会感到不舒服。在手术过程中，患者核心温度至少为37°C，所有静脉输液均加热至正常体温水平，手术室环境温度维持在20°C左右。

术中测量的核心温度是距离鼻孔10-20cm的远端食管或鼻咽温，每15分钟记录一次。

主要结局指标：非心脏手术后心肌损伤、非致命性心脏骤停和术后30天内全因死亡的综合结局。

次要结局指标：术后30天内感染情况、术中输血量、住院时间、手术后30天内再次入院。

结 果

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基线指标均衡，受试者平均年龄67岁，99%为中国人，33%为女性。两组的术中液体管理、失血和输血情况相似（表1）。

表1 基线特征和术中处理

图1 诱导后随时间变化的核心温度平均值

积极升温组患者的最终平均核心温度为37.1°C，常规体温管理组患者的最终平均核心温度为35.6°C（表1，图1）。两组之间温度分离情况良好。

表2 热处理对术后结果的影响

图2 主要和次要结果的森林图

积极升温组246例（9.9%) VS 常规热管理组239例（9.6%）患者至少出现一次主要结局（MINS、心脏骤停或死亡）。两组的主要结局指标总体发生相对风险比约为1.04 (95%CI 0.87-1.24，P=0.69)。

积极升温组51例（2.1%） VS 常规热管理组45例（1.8%）患者发生心肌梗死（P=0.54）。两组患者的平均住院时间（均为8天）、深部或器官间隙手术部位感染发生情况、红细胞输注和30天后再入院率差异均无统计学意义（表2，图2）。

讨 论

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这项研究纳入了5056名患者，比既往任何一个围术期体温管理试验样本量都多五倍以上。然而，心肌损伤、非致命性心脏骤停和30天死亡率的主要结果在常规体温管理(35.5℃)和积极保温(37℃)的患者之间没有临床意义的差异，心肌梗死的发生率也相似。

同样，两组之间的感染情况没有差异，轻微的低温不会延长住院时间或增加30天内再次入院的风险。

虽然研究结果没有差异，但现有证据表明，接近35.5℃的温度会导致一些并发症，包括手术部位感染、凝血功能障碍、恢复时间延长、寒战和热不适。因此，必要时仍需要对接受手术的患者进行加热，至少保持核心体温在35.5℃或以上。

此外，入组的患者均为同一种族和手术类型，结果可能在其他人群中有所不同，如肥胖患者、接受紧急手术的患者或有更高心血管风险的患者。

总之，至少在1.5°C的范围内，从非常轻微的低温到完全的常温，没有证据表明会发生任何实质性变化。在接受非心脏手术的患者中，保持核心温度至少在35.5°C似乎已足够了。

精彩讨论

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一项针对300名患者的试验发现，与主动升温相比，接受常规体温护理的患者发生心血管综合结局（即不稳定型心绞痛或心肌缺血、心脏骤停或心肌梗死）的风险增加了四倍。

因此，基于生理学原理和这些有限的支持证据，许多指南强烈建议接受非心脏手术的患者应在围术期积极进行体温保护。在当前指导方针的背景下，本研究的结果出乎意料。这些指南错得这么厉害吗？

有学者认为，在那些建议积极保温的指南中，大多是基于小型随机对照试验提出的观察证据，结论并不一定可靠。

指南不可不信也不可全信，科学问题始终可以保持批判性眼光看待。最佳实践陈述需要承认证据体系中的不确定性，而不是在证据不足的基础上提出建议，呼吁未来能开展更多大型研究，来解决这些对患者至关重要的问题。

参考文献

 1.Sessler DI, Pei L, Li K, et al. Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery (PROTECT): a multicentre, parallel group, superiority trial. Lancet. 2022;399(10337):1799-1808.

2.Borges FK, Spence J. Challenging dogma about perioperative warming during non-cardiac surgery. Lancet. 2022;399(10337):1757-1759.