临床必备！一文梳理 CRRT 关键知识点

引入

连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为肾功能衰竭患者常用的一种治疗手段，在临床上发挥着重要的作用，其可以替代肾脏清除毒素，排除水分，维持体内的酸碱平衡。

不过，CRRT 涉及的机制、模式和仪器参数较多，很多时候容易混淆。

l 比如，血液净化模式涵盖血液透析、血液滤过，血液透析滤过等，在实际临床操作中该如何选择？

l 比如，毒素（溶质）和液体是通过什么机制进行转运的？这两者的转运机制是否相同？

l 再比如，血滤器在其中起了关键作用，但血滤器相关的一些重要参数常常记不清楚。

今天一起来梳理下其中的核心知识点，一文 get！

1.   六大血液净化模式临床应用要点一表总结

血液净化模式涵盖血液透析、血液滤过、血液透析滤过等^[1]，它们有何区别？在实际临床操作中该如何选择呢？我们进行了汇总分析，详见表 1。

了解了血液净化的基本机制，但不少医生还会有这样的困惑：具体在 CRRT 应用中，毒素（溶质）和液体是通过什么机制进行转运的？这两者的转运机制是否相同？

CRRT 涉及的机制很多，包括弥散、对流、吸附、超滤等^[2]，具体来回顾下这些机制的概念和区别。

●弥散

弥散是指溶质分子通过半透膜从高浓度到低浓度区域移动，直到两侧浓度达到平衡。浓度梯度（C₁–C₂ = dc）是驱动力。溶质通过半透膜弥散通量（Jd）遵循 Fick 弥散定律，和溶质弥散系数成正比，和两部分区域距离（dx）成反比。

半透膜弥散通量的计算公式如下^[1]：

Jd=-D*（dc/dx）^[1]，式中负号表明弥散通量的方向与浓度梯度方向相反；

弥散系数 D 近似值可用 Stokes-Einstein 方程式得出：D=kBT/ 6πμR；

kB是 Boltzmann 常数，T 是溶质温度，μ是溶液黏度，R 是分子作用半径。假设多数分子是球形，作用半径是相对分子质量的立方根，小分子溶质的D较高。

从弥散通量公式可以得知小分子弥散快。

●对流

对流是由于跨膜的流体静力和（或）渗透压差，溶质由于液体运动带动（超滤）通过半透膜的转运。

溶质的对流通量（Jc）计算公式：Jc = Q_UF /A* C_pi *SC^[1]。

式中，Q_UF 是超滤率，A 是膜面积，C_pi 是溶质在血浆内浓度，SC 是溶质筛选系数。

与弥散转运相比，对流转运可以更快速度清除更大分子量溶质。

●吸附

吸附是在体外血浆或血液里的多肽或者蛋白形式分子，结合到膜结构或者其他吸附材质的过程，例如活性炭、树脂或凝胶等。影响分子-膜作用力与分子性状（例如直径、电荷、结构）以及吸附膜（多孔性、合成、亲水性、表面电位等）有关。

吸附罐应当标注吸附容量（DAC）以及选择性，DAC 是指该设备能够吸附某特定物质的总容量；选择性是一个安全参数，指何种物质不能被吸附。

●超滤

超滤是血浆水分（溶剂、无细胞成分和胶体）在血液和透析/超滤单位之间的压力梯度下，通过半透膜移动。受滤器特性（如 DK_UF）、操作参数（如跨膜压等）影响。

超滤用超滤率（Q_UF）来表示：Q_UF = DK_UF * TMP^[1]。

3、五大血滤器核心参数分析

3.1 易混淆的参数分析

在 CRRT 治疗时，常常需要选择滤器，这时经常会提到高通量膜、低通量膜，那么什么是高通量膜、低通量膜？这和膜超滤系数（membrane ultrafiltration coefficient）有关。

先来了解一下什么是膜超滤系数和滤器超滤系数。

l 膜超滤系数（K_UF）

表示滤器膜单位压力和面积下对水的通透性，取决于膜面积和膜孔数量。计算公式如下[1]：

K _UF = Q_UF /TMP * 1/A^[1]；

Q_UF 是超滤率，TMP 是跨膜压，A 是膜面积，单位是 mL /（h·mm Hg·m²）（1 mmHg = 0.133 kPa）；

滤器超滤系数（DK_UF）是 K_UF 和面积（A）的乘积：

DK_UF = K_UF * A^[1]，单位是 mL /（h·mm Hg ）。

l 滤器超滤系数（DK_UF）

滤器超滤系数（DK_UF）是 K_UF 和面积（A）的乘积[1]：

DK_UF = K_UF * A，单位是 mL / ( h·mm Hg )。

基于上述概念，再来看下高通量膜和低通量膜，以及高通透性膜和高通量膜的区别。

l 高通量膜和低通量膜

常用K_UF 定义「高通量」或「低通量」，不过K_UF 临界值尚未确定，但是一般情况下将 <10 mL /（h·mm Hg·m²） 称为低通量膜，10～25 mL /（h·mm Hg·m²） 为中通量膜，> 25 mL /（h·mm Hg·m²） 为高通量膜。

一般来说，血液透析多选用低通量膜，而 CRRT 则需要选用高通量膜，血液透析滤过则需要选用中通量或高通量膜。

l 高通透性膜和高通量膜

临床上经常提到高通透性膜和高通量膜，但这两者不能划等号。

通过超滤系数的定义可以知道高通量膜主要是指膜的亲水通过性高（对水的通过性能），而高通透性膜是指溶质的通过性能高，后者还取决于孔密度、平均孔径和孔的分布情况。

3.2 必知的血滤器设计参数

毒素分子量跨度非常大，从几十的尿素氮，肌酐到几万的轻链蛋白等，如果无选择的进行清除，必然会导致体内丢失许多有益物质，特别是白蛋白。

那么如何进行血滤器的精准设计才能避免过多的丢失呢，这和膜筛选系数和截留有关。

首先来了解一下什么是膜筛选系数与排斥系数及其临床意义。

l 筛选系数（SC）与排斥系数（RC）

SC 是超滤液中某溶质的浓度（仅对流机制清除）与滤器平均血浆浓度的比值，计算公式如下：

SC = 2 *【C_UF/ （C_Pi + C_Po）】^[1]

C_UF 是超滤液中溶质浓度，C_Pi 和 C_PO 是滤器入口和出口的溶质血浆浓度。

排斥系数（RC）计算公式是：RC=1–SC。

l SC 值意义

SC =1 ，表示该物质能自由通过膜滤过；SC = 0，表示该物质完全不能通过膜滤过。

SC值越大，提示其更接近正常肾脏滤过能力。临床上可以选择不同筛选系数的血滤器来清除某些毒素，做到有的放矢，「精准」清除。

另外，临床上要求尽可能清除体内所有毒素，但尽量保留体内一些重要的大分子，特别是白蛋白，这如何设计的？这和血滤器的截留值有关。

对于特定膜材料，截留表示膜材能够保留的最小溶质的相对分子质量。由于膜孔正态分布，统计截留值用 SC 为 0.1 的溶质相对分子质量来表示，其取决于膜孔径和结构。设定截留值分子质量低于白蛋白分子质量，这样可以避免白蛋白的流失。

对于截留值相同的血滤器，筛选系数却完全不同，为了更好的评估筛选系数曲线特性，引入了保留起始点（截留量 90% 或 0.9）这个概念，其表示 SC 为 0.9 的溶质相对分子质量。全面表达膜截留性能需要合并考虑截留值和保留起始点，评估特定膜的SC曲线（图 1）。

这里还需要补充下，临床上，经常提到「高截留膜」，那么什么是高截留膜？Ronc 教授 指出^[3]，高截留膜是指膜材的截留值接近白蛋白的相对分子质量。目前认为，截留值等于 60 kD 的膜可称为高截留膜。临床上可考虑选用高截留膜，这样既清除了更多的大分子又可避免白蛋白的大量丢失。

四、小结

了解血液净化模式的原理，溶质、液体转运的机制以及血滤器的重要参数，有助于临床上恰当地制定 CRRT 治疗处方，进而保证临床上的治疗效果。不过 CRRT处方的制定涉及因素很多，仅仅这些还远远不足，还需要关注血管通路、抗凝、超滤、模式等多方面因素，希望大家继续关注。

文末互动

关于 CRRT 你还想了解哪些内容？欢迎评论区留言，我们将在下次的内容中进行分析。

参考文献：

1. Claudio Ronco,张凌,陆任华,等.重症肾脏替代治疗和血液净化技术的标准化术语命名。West China Medical Journal, 2018,33（7）：782-796。

2. 王质刚, 季大玺. 血液净化学.北京科学技术出版社, 2010：6-9。

3. Claudio Ronco et al. Role of Technology for the Management of AKI in Critically Ill Patients: From Adoptive Technology to Precision Continuous Renal Replacement Therapy. Blood Purif 2016;42:248–265.

这里还需要补充下，临床上，经常提到「高截留膜」，那么什么是高截留膜？Ronc 教授 指出^[3]，高截留膜是指膜材的截留值接近白蛋白的相对分子质量。目前认为，截留值等于 60 kD 的膜可称为高截留膜。临床上可考虑选用高截留膜，这样既清除了更多的大分子又可避免白蛋白的大量丢失。

四、小结

了解血液净化模式的原理，溶质、液体转运的机制以及血滤器的重要参数，有助于临床上恰当地制定 CRRT 治疗处方，进而保证临床上的治疗效果。不过 CRRT处方的制定涉及因素很多，仅仅这些还远远不足，还需要关注血管通路、抗凝、超滤、模式等多方面因素，希望大家继续关注。

文末互动

关于 CRRT 你还想了解哪些内容？欢迎评论区留言，我们将在下次的内容中进行分析。

参考文献：

1. Claudio Ronco,张凌,陆任华,等.重症肾脏替代治疗和血液净化技术的标准化术语命名。West China Medical Journal, 2018,33（7）：782-796。

2. 王质刚, 季大玺. 血液净化学.北京科学技术出版社, 2010：6-9。

3. Claudio Ronco et al. Role of Technology for the Management of AKI in Critically Ill Patients: From Adoptive Technology to Precision Continuous Renal Replacement Therapy. Blood Purif 2016;42:248–265.