心肺复苏期间呼吸机参数如何设置？这些要点需牢记！

国际指南建议确保心脏骤停患者的有效通气；然而，心肺复苏(CPR)的“最佳”有创通气策略尚未确定。心脏骤停后，胸廓系统的顺应性下降，导致对活动容积的压力增加。此外，胸外按压期间的非同步通气会增加最大吸气压力升高的风险。除了增加对呼吸系统的潜在损伤风险外，还可能使输送所需潮气量(VT)变得困难。

在临床实践中胸外按压给有创机械通气的管理带来了问题，而指南尚未充分解决这一问题。鉴于此，笔者结合目前现有文献提供的证据总结CPR期间呼吸机参数设置如下：

通气模式

目前还没有临床研究定义在CPR过程中使用有创通气的“最佳”模式。2018年一篇关于心肺复苏期间如何进行通气的一项国际调查中显示在 CPR 期间使用呼吸机时，容量控制模式是最常引用的模式（72%），其次是压力控制模式（23%）和 CPAP（5 %）。

潮气量

在实际应用中最常被引用的VT范围是6-8mL/kg，一方面是基于肺保护性通气策略，另一方面是为了尽量减少 CPR 引起的通气-灌注不匹配。然而一项关于猪模型 CPR 期间超低容量通气是可行的，并且可能提供肺保护益处以及由于炎症较低而改善神经系统结果。相比之下，另一项研究表明高 V T通气策略（即 10 mL/kg 与 7 mL/kg）可增加自主循环恢复的可能性。需要进一步的研究来定义最合适的 V T以应用于不同的临床环境。

通气频率

当前推荐的通气频率为每分钟10次通气是基于动物研究设定的。根据观察结果，过度通气在人类 CPR 期间很常见。随后的观察性临床研究表明，较高的通气频率并不会对存活率产生更坏的影响，有时甚至会对存活率产生积极的影响。

通气频率引起的影响可能是间接的，与患者胸腔内压力、容量状态和患者身体结构正常范围的变化有关。然而，需要专门针对这个问题的研究才能获得更清晰的数据。

注：CPR 期间肺和循环之间的相互作用是复杂的。在 CPR 期间增加通气频率或潮气量会增加平均胸内压并减少静脉回流到心脏，增加肺容量和肺血管阻力，减少心输出量并降低冠状动脉灌注压和主动脉压。

PEEP

从胸腔内正压损害静脉回流的角度来看，心肺复苏期间使用PEEP是不可取的。从动物模型收集的数据似乎指向同一个方向：独立于其他参数应用PEEP可以提高生存率。一个可能的解释是氧合的改善和肺血管阻力的降低，从而改善胸外按压产生的血流考虑到实际证据，至少应用5 cm H2O PEEP似乎是有益的；然而，最佳PEEP仍然需要进行充分的研究。过多的PEEP可能会恶化心肺复苏的结果，但需要更多的证据来证实这一说法的有效性，需要进一步的随机临床研究来确定心肺复苏期间PEEP的确切效果。

吸气触发

心肺复苏过程中最常遇到的问题之一是由于呼吸机的吸气触发器设置不正确而导致自动触发或不适当激活呼吸机输送。压力触发或流量触发的通气可导致过度换气和 CPR 期间气体交换和血流动力学的恶化。事实上，小动物模型研究的结果鼓励医生在 CPR 期间关闭吸气触发器（或将阈值增加到至少 20 cm H2O）

FIO2

关于心脏骤停患者的指南通常建议FIO2接近1.0以改善氧输送。然而，这种生理假设从未被证实。此外，人们越来越认识到高氧血症在心脏骤停后综合征发展中的有害作用。尽管心脏骤停后的高血氧症与较差的结局相关，但是在CPR过程中，它似乎与较高的自主循环恢复率相关。高氧血症引起的效应似乎与病理过程的时间相关，而不是简单的开/关效应。

当前指南建议在 CPR 期间给予最大可行的吸入氧气，前提是恢复耗尽的氧气水平和纠正组织缺氧可提高生存率。观察数据显示 CPR 期间较高的动脉氧分压与改善的 ROSC 之间存在关联。由于低流量心输出量状态，尽管给予高吸入分数的氧气，目标组织线粒体氧张力不太可能高。

吸气-呼气比

吸气时间和呼气时间之间的关系是完全替代呼吸系统解剖死区的基础。如果呼气时间不够长，就会出现动态过度充气的现象，导致内源性PEEP升高。没有临床研究调查心脏骤停期间有创通气患者的吸气-呼气比率。

2018年的一项国际调查，评估有关 CPR 期间通气的意见和声明的做法。结果表明实践中存在广泛的异质性。关于通气，国际指南中声明的做法和 CPR 建议之间存在差距。其次，尽管几乎所有受访者都表示他们遵循国际指南，但完成调查的医生的回答却各不相同。

目前，很少有临床研究探讨机械心肺复苏期间心脏骤停患者的最佳通气策略。根据迄今公布的证据，这些患者在心肺复苏期间必须保证高FIO2。低度证据建议停用吸气触发，并施加PEEP(至少5cmH2O)。理想的通气模式、VT、通气频率设置和吸呼气比仍不确定。

小结

目前，根据现有文献提供的建议及临床实践，笔者在CPR期间呼吸机常规设置总结如下：提高压力报警限制（60-100cmH2O）；纯氧；容量辅助控制通气（VC/AC或V-SIMV,PS为0）；潮气量6-8ml/kg理想体重；低流速（递减波，30L/min）；呼吸频率至少10次/分（防止通气不足或过度通气）；关闭吸气触发或将触发灵敏度数值调到最大（即最不灵敏）；PEEP设为0（可根据循环和氧合适当调整）。

参考文献：

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4.Newell, C., Grier, S. & Soar, J. Airway and ventilation management during cardiopulmonary resuscitation and after successful resuscitation. Crit Care 22, 190 (2018). 

资料来源：邵逸夫医院RT团队