眩晕学习笔记（四十五）急性单侧外周前庭病的血管机制

作为一个神经内科医生，平时收治的急性前庭综合征患者不少，各个年龄段都有，中老年患者居多，对于急性前庭综合征患者，鉴别前庭神经炎和后循环卒中是重点，也是难点。因为总有部分患者就是表现为孤立性眩晕，并没有合并其他神经系统缺损的症状和体征。前段时间收治了好几例＞70岁的老年患者，均表现为孤立性眩晕，查体也是朝向健侧的单向眼震，患侧甩头试验阳性，甚至一个患者持续数天的OTR阳性，核磁共振均为阴性，后复查后颅窝薄扫核磁共振也未见病灶，患者危险因素一大堆，高血压/糖尿病/高血脂等，发病前都没有上呼吸道感染或是疱疹感染的病史，治疗上自然不敢轻易按照前庭神经炎去治疗，尤其是本来血糖就高的患者，担心用上激素后反而诱发脑梗死，一半患者用了激素，一半患者按照脑梗死治疗，粗略的治疗感受是用激素组和不用激素组恢复得差不多，用激素的一般第2-3天症状好转明显，不用激素的一般4-5天头晕也明显好转，行走啥的都没问题。作为一个神经内科医生，总是习惯性去用神经内科的思维去考虑问题，内心经常犯嘀咕，类似这样子患者难道就是前庭神经病毒感染了吗，难道不能是血管闭塞导致的急性单侧前庭神经病变吗？既然突聋患者可以是因为血管因素导致的，孤立性眩晕患者为啥不能是因为内耳血管闭塞导致的呢?所谓的前庭神经炎患者真的是前庭神经发炎了吗？

带着上面的疑问查看了相关文献，发现近期有篇关于前庭神经炎的血管机制的综述，这篇综述用的是时下比“前庭神经炎”更加流行的词汇“急性单侧外周前庭病（AUPVP）”，两者说的是一种病，名字不同而已，之所以更名为AUPVP，主要是很多专家并不信服“前庭神经炎”只是因为前庭神经发炎了导致的。在看这篇综述的过程中个人质疑的地方比较多，所以又看了部分引用文献，仍很多地方不信服，主要是提到的文献研究的样本量太小，研究方法总感觉有点片面，但还是想分享一下，因为就和这篇文章提到的，这篇综述指出了文献中关于AUPVP血管病因学探索的空白。前庭神经炎的机制其实还有很多争议，还需要很多很多研究。下面是这篇文献的主要内容。

急性单侧外周前庭病（AUPVP）被认为是仅次于良性阵发性位置性眩晕和梅尼埃病的第三常见外周前庭疾病。关于AUPVP的病因已经提出了一些假设，但确切的机制仍不清楚。如今，AUPVP一词比“前庭神经炎”更受欢迎，因为尚不清楚它是否总是由一种炎症引起的功能障碍。

根据文献，AUPVP最有可能起源于病毒，即Ⅰ型单纯疱疹病毒。关于它的病毒理论来源该文献中提到的较少，下面内容来源于另一篇文献和我国的前庭神经炎专家共识。AUPVP最流行的病因学理论是病毒引起的，但其证据仍然是间接的。病理学研究结果显示2/3的前庭神经眼患者前庭神经节细胞中可检测到Ⅰ型单纯疱疹病毒(HSV-1)DNA 的表达,伴随 CD8+ T淋巴细胞、细胞因子和炎症趋化因子的聚集,表明前庭神经节和其他颅神经神经节一样，存在 HSV-1的潜伏感染，Bell麻痹也有类似的原因。由于并发因素，人们认为病毒会突然复制，引起炎症和水肿，导致前庭神经通过的颅骨骨通道中前庭神经节细胞和轴突的继发性细胞损伤。而动物试验同样也印证了这一推测,研究显示,在小鼠前庭神经节细胞接种 HSV-1后,会出现前庭功能障碍。此外,全基因组学研究也显示,VN 发病与 HSV-1再激活有关。尽管有这些发现，但病毒的病因尚未得到确凿的证明。也有人提出了其他病因，包括血栓形成和自身免疫性内耳反应。

临床表现因前庭终末器官或其神经支配受到影响的程度而异。患者可能出现朝向健侧自发的水平眼球震颤，并出现热量测试麻痹\轻瘫；视频头脉冲测试（vHIT）中的增益降低支持诊断。前庭诱发肌源性电位（VEMP）有助于区分前庭上神经和下神经的受累。急性单侧外周前庭病似乎更累及前庭上神经及其传入，这可以通过前庭上神经走行的骨管的较长和路径较窄来解释，也可以解释为什么后半规管和球囊受影响较小。既往上呼吸道感染史或伴随疱疹感染的发现强烈指向病毒病因。然而，并非所有患者都符合这一特征，其他原因也可以考虑，即血管病因。事实上，就像内耳一样，肾脏、心脏和眼睛都有末梢动脉，而影响这些器官的许多疾病实际上都是由血管事件介导的，因此在AUPVP中值得进一步研究。

 内耳由迷路动脉供应，迷路动脉是一条终末动脉。LA通常起源于小脑前下动脉（AICA），并有两个主要分支，即耳蜗总动脉（CCA）和前庭前动脉（AVA）。CCA分为耳蜗主动脉和前庭蜗动脉，后者形成前庭后动脉和耳蜗动脉。耳蜗顶端四分之三由耳蜗主动脉供血，底端由耳蜗支供血。AVA供应椭圆囊、球囊上部和上半规管和外半规管的壶腹。相反，前庭后动脉供应球囊的下部和后半规管的壶腹。因此，内耳血管供应和内耳神经支配之间存在重叠。理论上，前庭前动脉血流突然中断可能会影响前庭上神经炎症的相同结构，并且在炎症或血管损伤的情况下，症状可能相同。一项对1925名个体进行的基于人群的纵向队列研究得出结论，吸烟、中心性肥胖和控制不良的糖尿病更容易发生听力损伤，这可能提示内耳动脉粥样硬化事件。与上述其他器官一样，迷路也容易发生缺血，因为它需要高能量代谢。相比之下，耳蜗后听神经有来自延髓外侧动脉、邻近硬脑膜和岩骨动脉以及脑桥外侧下动脉的丰富侧支血供。因此，考虑到血管供应的不同模式，内耳的不同部位可能比神经更容易发生缺血。

在这项工作中，该篇文章对研究AUPVP与血管疾病之间联系的最新证据进行了系统回顾，探讨AUPVP患者是否比普通人群具有更高的血管风险。

AUPVP血流动力学障碍的研究

急性前庭病的机制之一是迷路栓塞性梗死。表现为孤立性听前庭功能障碍（眩晕、听力丧失和/或耳鸣）的AICA区域梗死，在出现神经症状前1至10天，MRI检查是正常的。我们可以推测，早期症状可能是由AICA血管区域（即内耳微循环）较深的早期较小栓子引起的。此外，动脉-动脉栓塞是迷路梗死的另一种机制。当栓塞涉及LA的一个特定分支，导致孤立性眩晕或听力损失时，迷路的每个部分可能会选择性地受累。例如，当仅累及前庭前动脉时，孤立性眩晕可能在没有听力损失的情况下发生，而当耳蜗总动脉选择性受累时，听力损失可能是一个孤立的发现。（原文中此处引用的文献很有意思，也让我想到之前的病例。2个月前看到一个病例，一个老年女性表现为孤立性眩晕，查体符合前庭神经炎的表现，眼震特别明显，头颅核磁共振提示一侧顶叶有个不大的新发梗死病灶，后来眼震电图也提示病变侧半规管麻痹，这个患者诊断是前庭神经炎 脑梗死，也就是这两种疾病同时出现，也确实有这种可能。但是作为神经内科医生来讲，疾病诊断更喜欢用一元论来解释，能用一种疾病或是一个病因来解释，一般不用两种。这篇文献里举了几个病例，有的患者也是上述病例表现，即患者表现为急性听前庭功能障碍或是急性前庭功能障碍，但是核磁共振上发现了非AICA供血区的新发梗死，相关检查发现患者存在心房颤动/卵圆孔未闭/感染性心内膜炎及其他动脉-动脉栓塞或是心源性栓塞依据，故认为患者听前庭功能障碍是因为迷路栓塞引起的）

椎动脉发育不全（VAH）作为AUPVP患者血流动力学功能障碍的潜在触发因素。Chuang et al比较了AUPVP受试者中的29个VAH（右/左：23/6）和对照组中的6个VAH（右/左：5/1）。VAH侧与AUPVP的符合率较高：65.5%的患者有同侧AUPVP，其中左侧VAH的符合率较高（83.3%）。与无血管风险的AUPVP受试者（25%）相比，有血管风险的AUPVP受试者的VAH一致性显示出更高的风险（81%）。将VAH的存在作为一个预后因素进行比较，同一研究组显示，有VAH（n=29）的AUPVP受试者的前庭麻痹（56.8%）高于无VAH的AUPVP受试者（n=40）（37.4%）（p=0.01）。这一可能的结论提示，VAH共病可能易患AUPVP。此外，动脉硬度已被提议作为AUPVP血管疾病的替代标志物。在一项前瞻性病例对照研究中，包括58名AUPVP患者和58名对照者，通过肱踝脉搏波速度测量动脉硬度。显然，与对照组相比，AUPVP组的肱踝脉搏波速度更高，代谢综合征患病率更高。作者得出结论，这些发现支持AUPVP的血管病因假说。然而，心血管危险因素在预测AUPVP临床病程方面的价值有限。

AUPVP中炎症标志物的研究

中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）和血小板与淋巴细胞比率（PLR）被认为是易于获得的炎症标志物。Şahin等人将104名AUPVP患者与138名健康受试者进行了比较，结果显示AUPVP组的NLR和PLR值显著较高（p<0.001），支持AUPVP 的炎症作用。同一作者还发现AUPVP患者的平均血小板体积（MPV）升高，提出这一发现是血小板活化的风险标志物，表明这是血管原因。然而，关于MPV研究，Beyan和Beyan对这一假设表示怀疑，他们认为MPV相关研究受到MPV测量标准化差异的影响，导致结果不一。 此外，Oh等人通过基因表达谱分析结合生物信息学分析，对10例AUPVP患者和10例对照组的急性单侧前庭病的炎症和血栓形成机制进行了研究。他们在这两组人之间寻找差异表达基因（DEG）。有趣的是，在患者组中发现了57个DEG（50个上调，7个下调），大多数上调的DEG与中性粒细胞介导的免疫途径显著相关。他们完成了这项研究，比较了72名患者和对照组的全血细胞计数测试，结果显示，患者组的NLR明显高于对照组。因此，他们得出结论，中性粒细胞介导的免疫途径可能通过介导前庭器官的炎症和血栓改变而促进AUPVP的发展。 

AUPVP中心血管危险因素的研究

根据对160例确诊VN患者的横断面回顾性研究，Oron等人得出结论，与普通人群相比，心血管病理学和/或心血管风险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、缺血性心脏病和先前的脑血管意外）与AUPVP显著相关。然而，Han等人没有发现AUPVP患者和对照组在高血压、糖尿病和血脂异常方面存在显著差异。然而，AUPVP患者颈动脉斑块的患病率明显较高。

 在一项基于人群的前瞻性研究中，在克罗地亚的两个不同城市（2011-2012年）对79名近期AUPVP患者进行了为期2年的随访，评估了月份、季节和共病的影响。月份和季节之间没有显著差异。他们观察到，50岁以上的AUPVP患者中有很大一部分有血管危险因素，即高血压（30.4%）、糖尿病（8.9%）、高脂血症（7.5%）和甲状腺功能减退（6.3%）。Navari研究了59例AUPVP 患者的热量测试、VHIT和VEMPs结果。他们得出结论，年龄对自发恢复和前庭康复没有影响。此外，他们观察到，大多数患者表现出完全的终末器官损伤，这可能与整个迷路的损伤有关，或者更可能是由于前庭神经两个分支的神经炎。其他研究也试图分析前庭损伤模式及其与神经传入分布的关系。

在Uffer等人的工作中，作者没有评估心血管危险因素，但他们测试了在AUPVP患者中观察到前庭病变模式与前庭神经解剖支配不一致的百分比。在25名患者中，19名（76%）患者的病变模式更像是迷路内模式，而不是神经炎模式。有明确迷路内模式的患者中，有一半在前庭上神经支配的受体上存在严重的功能障碍差异，另一半在前庭下神经的受体上存在功能障碍差异。作者的结论是，研究结果并不支持神经炎假说，因为大约四分之三的患者迷路内病变模式与孤立的神经病变不一致。（观点比较质疑，所以翻阅了一下原始文献，还是比较质疑，有兴趣可以看看。作者通过病变损伤的模式更想表达的观点是，对这类患者进行内耳局部应用糖皮质激素比静脉应用要更有效，副作用更少） 

目前AUPVP的发病机制了解的比较少，因为核磁共振不容易发现迷路病变，所以很多病因推测是间接的。对AUPVP的病因推测很多来自于面神经麻痹或突聋，病毒感染是一部分病因，但可能不是全部病因。还需要更多的试验去探讨。