分叉病变PCI后的抗栓治疗策略

欧洲介入杂志近日刊登了多国专家编写的分叉病变PCI后的抗栓治疗策略，其中有来自中国的陈绍良教授，晨读将主要内容整理后分享给大家。

分叉病变约占PCI病例的15-20%，是围术期和长期不良事件的高危因素，这主要和支架内血栓（ST）形成有关。据统计分叉病变的ST发生率在1.5-2%，而非分叉病变PCI的ST＜1%。病例研究发现ST主要的病理机制是支架贴壁不良（33%），支架膨胀不全（19%）和孤立的支架未覆盖（19%）。

分叉病变也因冠脉解剖部位不同风险也有很大的差异，比如左主干分叉风险就很大。DEFINITION II 研究还定义了“复杂分叉病变”。

所以分叉病变的抗栓治疗要权衡患者缺血和出血风险，欧洲分叉俱乐部也对减少相应不良事件对术式做了推荐，推荐大部分分叉病变行“provisional”的单支架术式，而左主干分叉可以采用DK-Crush的双支架术式（IIb）。在双支架术式中最后的球囊对吻和POT非常重要，可以最小化支架贴壁不良，减少支架内血栓的风险。也提倡腔内影像学进行指导。

一、抗栓药物的选择

在ACS患者，替格瑞洛和普拉格雷优先于氯吡格雷推荐，尽管自发的出血风险有增加，但临床净获益更多。如果是血栓高危的稳定型冠心病PCI患者，比如复杂左主干，专家建议使用替格瑞洛或普拉格雷。

译者按：作者认为分叉病变双支架最好选择起效快和强有力的P2Y12抑制剂，因为支架内血栓都出现在PCI急性和早期阶段。

二、双抗血小板（DAPT）持续时间和风险分层

国际的指南认为分叉病变是支架内血栓的一个危险因素，不管患者是ACS还是稳定型冠心病，都建议更长时间（＞12个月）的DAPT（IIb）。

复杂病变（包括分叉病变双支架）PCI，与3-6个月DAPT比，≥12个月DAPT的患者复合终点事件有明显的下降。

延长DAPT事件，出血事件也相应增加，需要进行缺血和出血风险评估。比如下图的DAPT和PRECISE-DAPT评分，来决定DAPT的维持时间。

三、鉴别高危出血（HBR）患者

ARC-HBR新近出版了一个鉴别HBR的共识，用来评估1年的BARC 3-5级出血风险≥4%和颅内出血≥1%的患者。HBR患者至少满足1个主要标准或2个次要标准。

这类患者建议分叉病变选“Provisional”单支架术式，腔内影像学指导，从而可以选择更短的DAPT时间。

四、P2Y12抑制剂单抗的作用

在TWILIGHT-COMPLEX研究亚组中有10.7%是分叉病变双支架病例，该研究总体结果发现，DAPT1个月后替格瑞洛单抗治疗在“复杂”和“非复杂”PCI患者中的BARC 2、3、5级出血风险相似。但分叉病变还需要针对性的研究来进行确认。

五、P2Y12抑制剂转换及停用

通常在复杂PCI后的早期可将P2Y12抑制剂升级（如氯吡格雷转换到普拉格雷），比如在血栓性病变、长和分叉病变，来加强血小板的抑制。

如果是HBR患者分叉病变支架后，因为出血风险大，可考虑将替格瑞洛或普拉格雷降级。

如果分叉病变双支架术式的患者需要外科手术停用抗血小板药时，可以用坎格瑞洛静脉桥接。

六、联合口服抗凝药

最近的一个荟萃分析指出，PCI后一个口服抗凝药+一个抗血小板药物（DAT）与一个口服抗凝药+双抗血小板药物（TAT）相比出血风险显著减少（RR 0.33），但DAT比TAT的支架内血栓（RR1.59）和心梗风险更高。 

PIONEER AF-PCI和 REDUAL PCI 研究的亚组分析结果显示基于NOAC的DAT比基于华法林的DAT出血风险更小，而血栓风险相似，无论是否是复杂PCI。

总结

分叉病变PCI的抗栓策略需要考虑多种因素，如临床表现（ACS还是稳定型冠心病）、基线的出血风险和支架术式等等。尽可能在PCI中使用腔内影像学进行指导，最优的抗栓治疗策略还需要针对分叉病变PCI的研究。

DOI：10.4244/EIJ-D-20-00885