刘震宇教授：ACS抗凝治疗，这四种药物你用对了吗？

2022年中国临床心血管病学大会（4C 2022）于5月13日在线上拉开帷幕。会议首天，来自北京协和医院的刘震宇教授在“冠心病抗栓论坛（一）”进行了题为急性冠脉综合征患者抗凝治疗规范解读的精彩讲座，现将部分要点摘录如下，以飨读者。

ACS抗凝治疗概述

急性冠脉综合征（ACS）的主要发病机制是不稳定斑块导致的血栓形成。根据血栓成分、阻塞程度、心电图改变等，ACS可被分为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

从理论上来讲，ACS患者即需要进行抗血小板治疗，又需要进行抗凝治疗。事实上，早在1996年JAMA发表的研究便证实，NSTE-ACS患者在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物可进一步降低ACS死亡和心梗风险。 

2020 ESC NSTE-ACS 指南同样推荐，所有ACS患者（尤其是在血运重建术中）均应根据缺血和出血风险，在抗血小板治疗基础上加用口服抗凝药物（Ⅰ，A）。

在ACS抗凝治疗中，目前可用的药物主要有4种，肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。其中，肝素和依诺肝素是两种非选择性抑制剂，可同时抑制抗凝血因子Ⅹa与Ⅱa；磺达肝癸钠是一种选择性间接性抑制剂，仅可抑制Ⅹa因子；比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，可抑制Ⅱa因子。

NSTE-ACS的抗凝治疗

1.早期保守策略

NSTE-ACS患者具有很强的异质性。在早期部分患者并未进行冠脉造影，但根据指南推荐患者需进行抗凝治疗。此时，NSTE-ACS患者可应用普通肝素、依诺肝素和磺达肝癸钠进行治疗。没有相关证据表明，NSTE-ACS患者可应用比伐卢定进行早期保守治疗。

➤ 普通肝素

●60 IU/kg IV（＜4000IU），继以12 IU/kg/h IV（＜1000 IU/h）；

●疗程：24-48h；

●aPTT 1.5-2.5倍，或aPTT 50-70s；

●根据体重，调整剂量；

●监测aPTT，进一步调整剂量。

➤ 依诺肝素

●<75岁：1mg/kg q12h SC，最初2次SC的剂量<100mg；

●≥75岁：0.75 mg/kg q12h SC ，最初2次SC剂量<75mg；

●1 mg/kg qd SC （CrCl≤30ml/min/1.73m2）

●直至血管重建或出院，最长8天

●根据体重、年龄、肾功能调整剂量；

●无需常规监测。

➤磺达肝癸钠

●2.5 mg qd SC；

●直至血管重建或出院，最长8天；

●固定剂量；

●无需常规监测。

依诺肝素和磺达肝癸钠这两种药物是小分子药物，最长用药时间为8天，因此可能存在抗凝药物蓄积的问题，从而增加出血风险。另外，这两种药物都经过肾脏排泄，肾功能不全患者应调整剂量，如下表所示。

2.早期侵入策略

根据冠脉造影结果，部分患者可能要进行PCI治疗，但NSTE-ACS患者在进行PCI前或先进行保守治疗。保守治疗时的抗凝治疗强度或与PCI中不同，因此从PCI前向PCI中的抗凝治疗转换是此类患者抗凝治疗的难点，下表给出了PCI术前和术中抗凝药物的应用情况。

值得注意的是，为防止出血风险增加，PCI前12h内接受依诺肝素皮下注射的患者，在PCI过程中不应使用普通肝素（Ⅲ，B）。

PCI前使用磺达肝癸钠进行抗凝的患者，不应再单独使用磺达肝癸钠的情况下进行PCl，应同时使用其他具有抗Ⅱa因子活性的抗凝药物。

STEMI的抗凝治疗

由于STEMI患者应尽快进行再灌注治疗，因此不涉及从PCI术前向术中过渡的问题。

1.直接PCI

➤ 普通肝素

●不合用GPI：70- 100 IU/kg IV，ACT 300-350s（Hemochron法测定）；

●合用GPI：50- 70 IU/kg IV，ACT 200-250s；

●根据体重，是否合用GPI，调整剂量；

●监测ACT，进一步调整剂量。

➤ 依诺肝素

●0.5或0.75 mg/kg IV；

●根据体重调整剂量；

●无需常规监测。

➤ 磺达肝癸钠：不可用

OASIS-6试验显示，在直接PCI患者中，如果使用磺达肝葵钠代替普通肝素，30天死亡/心梗风险会明显增加，导管内血栓、冠脉并发症等风险也增加。

➤比伐卢定

●0.75 mg/kg IV，继以1.75 mg/kg/h IV；

●维持至术后4h；

●根据体重、肾功能调整剂量；

●无需常规监测。

为什么比伐卢定应用要维持至术后4h呢？

早期研究显示，在直接PCI患者中，使用比伐卢定时术后24h的急性血栓风险显著增加（vs 肝素）。为此，后续研究探究了其原因，显示比伐卢定的半衰期较短，停药时抗凝效用很快减弱/消失，但STEMI患者口服抗血小板药物起效慢，因此应延长比伐卢定应用时长。

2.溶栓 

➤ 普通肝素

●60 IU/kg IV（＜4000IU），继以12 IU/kg/h IV（＜1000 IU/h）；

●疗程：24-48h；

●aPTT 1.5-2.5倍，或aPTT 50-70s

●根据体重，调整剂量；

●监测aPTT，进一步调整剂量。

➤ 依诺肝素

●<75岁：30 mg IV，15 min后，继以1 mg/kg q12h SC（最初2次SC剂量<100mg）；

●≥75岁：0.75 mg/kg q12h SC （最初2次SC剂量<75mg）；

●1mg/kg qd SC （CrCI<30 ml/min/1.73m2）；

●直至血管重建或出院，最长8天；

●根据体重、年龄、肾功能调整剂量；

●无需常规监测。

➤磺达肝癸钠

●2.5 mg IV，继以2.5 mg qd SC（仅用于使用链激酶溶栓者）；

●直至血管重建或出院，最长8天；

●固定剂量；

●无需常规监测。

结语