主任查房365问 第48问 时间就是生命

主 任 查 房

然而将会诊意见告知家属后，家属一直表现犹豫不决，多次与之沟通，仍迟迟不肯决定。由于脑梗死患者的介入治疗时间窗有限，我科积极联系介入科主任并多次跟家属沟通，告知治疗的必要性及风险，最终家属在患者入科后约3.5h签字同意手术。在介入科主任及各位医生的治疗下，患者顺利完成取栓手术。

目前患者已顺利神志转清，遵嘱配合佳，四肢肢体均可见自主活动，肌力均在5级左右，已转入普通病房治疗。

患者辅助检查资料：

入院当晚CT

术后第一天复查CT：

一、急性缺血性脑卒中的诊断标准：1、急性起病；2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3、影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；4、排除非血管性病因；5、脑CT/MRI排除脑出血。

二、病因分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5型。

三、诊断流程：

第一步：是否位脑卒中？排除非血管性疾病。

第二步：是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 

第三步：卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 

第四步：能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应症和禁忌症。

第五步：结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型。

四、治疗：

（1）、一般处理：包括呼吸与吸氧，心脏监测与心脏病变处理，控制体温，控制血糖（血糖控制在7.8~10mmol/l），控制血压等。

由于发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后24h内降血压降低15%。

对于准备溶栓及桥接血管内取栓患者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。

对于未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应将血压水平≤180/110mmHg，血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础值血压20~30mmHg，但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105mmHg。

卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

卒中后低血压患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压措施。

（2）、特异性治疗：

a、静脉溶栓：是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。

3h内rt-PA静脉溶栓适应症

3h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症

3~4.5h内rt-PA静脉溶栓适应症与禁忌症

6h内尿激酶静脉溶栓的适应症与禁忌症

静脉溶栓的监护及处理

b、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗

适应症

1、年龄18岁以上；

2、大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗；前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6~24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h内，可行血管介入治疗；

3、CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血；

4、急性缺血性卒中，影像学检查证实为大血管闭塞；

5、患者或法定代理人签署知情同意书。

禁忌症：

1、若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌症标准；

2、活动性出血或已知有明显出血倾向者；

3、严重心、肝、肾功能不全；

4、血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；

5、药物无法控制的严重高血压。

c、动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低，然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，目前一线血管内治疗时血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。

d、血管成形术（急症颈动脉内膜剥脱术（CEA）/颈动脉支架置入术（CAS））：CEA或CAS治疗症状性颈动脉狭窄，有助于改善脑血流灌注，但临床安全性与有效性尚不明确。

（3）药物治疗：

1、抗血小板：对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d治疗。急性期后可改为预防剂量50~300mg/d；

溶栓治疗后阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用，如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物；

对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗；

对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险；

血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）；

临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中由于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗，其安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌症的替代药物。

2、抗凝：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗；

对少数特殊急性缺血性卒中患者（如防止心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估，如出血风险小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择；

特殊情况下溶栓后还需抗凝的患者，应在24h后使用抗凝剂；对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实；

凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。

3、降纤：

1）降纤酶：研究表明其可改善神经功能，降低卒中复发率，发病6h内效果更显著，但纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。

2）巴曲酶：研究表明其治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。

3）其他降纤制剂：如蚓激酶等应用有待进一步研究。

4、扩容：对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩容治疗；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗。

5、扩张血管：目前缺乏依据。

6、其他改善脑血循环药物：可考虑个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶。

7、他汀药物：急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者可继续使用他汀药物；在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度。

8、神经保护：可根据个体化应用。

9、其他疗法：高压氧和亚低温等。

10、传统中医药。