急救的余波，文书中的生命印记

病例信息

急救车送来的一个人事不知的年轻人，伴有浑身酒气。发现到就诊约半小时左右。

男性 年龄:24岁 就诊时间:2024-06-16 01:05 科别:急诊外科

主 诉:被人发现意识不清半小时

现病史:120医师代诉患者约半小时前被人发现躺在路边，昏睡状，路人拨打120，遂由120送至 急诊科。

体格检查:体温:36.0℃脉搏:79次/分 呼吸:21次/分血压:159/56mmHg神志烦躁，查体不配合，双侧瞳孔直径等大等圆约3.0mm，对光反射迟钝。口鼻腔及耳道无血性液体流出。左侧颧部肿胀明显，左下颌可见2cm伤口，少量出血。颈软，无抵抗。胸廓无畸形，双肺呼吸音清。心律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肠鸣音正常。骨盆挤压试验阴性。四肢无畸形。辅助检查:暂缺

门诊诊断:1.呼吸心跳骤停 2.急性酒精中毒 3.呼吸衰竭 4.代谢性酸中毒 5.高钾血症6.肝功能不全7.皮肤裂伤8.皮下血肿

诊疗意见:1. 注射用盐酸纳洛酮2mg 2mg/支 用法:2mg 门诊静脉输液，5%葡萄糖注射液500mi(直立软袋双阀)500ml/瓶。

抢救经过:患者于2024年06月16日02时18分出现口鼻腔泡沫分泌物，血氧84%、脉搏108次/分呼吸26次/分，立即予吸痰护理，鼻导管给氧，02时21分时血氧升至98%，并予抽血检验。2024年06月16日02时23分出现呼吸、心跳骤停，血压测不出，血氧74%，抢救经过和措施:2024年06月16日02时23分~2024年06月16日04时23分立即予心脏按压，行气管插管接呼吸机辅助呼吸，并予吸痰护理，股静脉穿刺置管、肾上腺素每3-5分钟静推1支、升压;予胸腔穿刺、腹腔穿刺未抽出不凝血，完善床旁血分析、床旁彩超等;依据检验结果，并予纠酸、葡萄糖酸钙注射液静推保护心肌、补液等对症治疗，持续抢救至04时23分患者呼吸、心跳仍未恢复，心电图呈一条直线。

转归情况:

参加抢救的医师、护士姓名及技术职称: 医师、 医师、 医师、护师、 护师、 护士。

抢救其他事项:

1.抢救时患者家属在场。已向家属解释说明患者病情，建议胸外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸、深静脉穿刺、使用血管活性药物、床旁彩超、抽血检验、补液等，家属拒绝并签署《病危(病重)通知书》。

2.患者死亡后，医患一方不能确定死因，医务人员已立即告知患者近亲属是否在48小时内或冻存条件下7日内进行尸体病理解剖，以明确患者的具体死亡原因。死者近亲属暂未明确是否同意尸解，已签署《死亡通知书》。

参加抢数记录医师: ×主治医师、 ×住院医师、×住院医师。

补充检查：

心电图未见，床旁B超结果未见记录，会诊意见未见记录。

处理分析

一个临床时常发生的事情，事后总是要回顾、总结，回顾流程空缺，查缺补漏，避免过错，总结不足。

1.常见病因考虑，该病历最终有结果，有点出乎意料。

2.一份好的病历文书，体现水平，规避风险，您觉得文中是否有哪些不足之处呢？仅仅做讨论，不做审判🙅🏻🙅🏻🙅🏻。