中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识

肿瘤切除术是绝大多数早中期实体肿瘤治疗的基础 ，肿瘤切除术后常伴随持续的疼痛 。手术创伤和疼痛可引起炎症 、下丘脑-垂体轴激活和交感系统过度反应发生 。这些因素会影响肿瘤患者的免疫能力 ，导致免疫抑制 。 围术期有效的疼痛管理可 以优化肿瘤患者的免疫功能 ，对肿瘤患者术后康复也具有重要意义 。 因此 ，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会组织专家 制定我国肿瘤患者围术期疼痛管理的专家共识 ，目的是为肿瘤患者术后急性疼痛管理提供基于证据的临床建议 。本共识为学术 性建议 ，仅限于指导肿瘤患者术后急性疼痛管理 ，不适用慢性疼痛或肿瘤导致的癌性疼痛 。

疼痛评估

术前评估：术前进行充分的疼痛评估 ，包括生理和心 理疾病 、慢性疼痛病史 、既往疼痛治疗及效果 、用药 史 、过敏史 、认知状态等 ，并做好术前疼痛宣教 。

疼痛强度评估：临床医生需使用有效的疼痛评估手段来判断患者 对术后疼痛治疗的反应，并相应地调整疼痛治疗方案。对于 不能充分陈述的患者，临床医生需要使用评估工具，并征求护理人员的意见来评估疼痛强度（表 1）。

疼痛疗效评估：对于疼痛未稳定控制的患者 ，应反复评估每次药物治疗或非药物方 法干预后的效果。通常在静脉注射给药后5～15min、 口服用药后1～2h ，药物达最大作用时评估镇痛效 果 。对于疼痛控制较稳定的患者（如在 24 h 的治疗后疼 痛控制良好且无不良反应的患者），重新评估的次 数可酌情减少 。

围术期疼痛管理策略

推荐 ：以多模式镇痛为原则，建立联合麻醉科 、肿瘤外科和护理学科等多学科疼痛管理团队，同时提升护理团队在疼痛管理中的作用 。

镇痛技术

（1）硬膜外阻滞镇痛技术

推荐 ：对于开放性胸 、腹的肿瘤手术患者优先使 用硬膜外阻滞镇痛技术 。

（2）外周神经阻滞

推荐 ：对于胸、腹腔镜肿瘤微创手术、乳腺癌手术等患者，优先采用外周神经阻滞镇痛技术。

椎旁阻滞 ：椎旁阻滞可以作为硬膜外麻醉镇痛 的替代选择 ，单次椎旁阻滞或椎旁置管进行连续椎 旁阻滞可用于单侧胸部手术（肺 、食道肿瘤手术）、腹部手术（肝 、肾等肿瘤手术），可获得良好的镇痛效果 。

腹横肌平面阻滞 ：用于腹前部 T7～L1脊神经支配 区域的手术。对抑制躯体痛有效 ，对内脏痛效果较差。在某些情况下，因为注入的局麻药容量、压力等 因素可扩散到椎旁间隙阻滞交感神经 ，从而表现出对内脏痛的镇痛效果 。

胸神经阻滞 ：Ⅰ型胸神经阻滞（Pecs  Ⅰ）是将药物注于胸大肌和胸小肌的间隙 ， 阻滞胸外侧神经和胸内侧神经。 Ⅱ型胸神经阻滞 （Pecs Ⅱ）是在 Pecs  Ⅰ的基础上再于胸小肌和其深面的前锯肌之间注射局部麻醉药物 。

前锯肌平面阻滞 ：在第 5 肋间腋中线水平，将局部麻醉药注射在前锯肌的表面或前锯肌深面，阻滞肋间神经、胸长神经 、胸背神经以及T2～T9 胸壁外侧 和部分后侧的神经，用于乳腺癌和胸腔镜下的胸科手术。

腰方肌阻滞：分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。 Ⅰ型阻滞将药物注于腰方肌外侧和腹横肌筋膜相连的平面；Ⅱ型阻滞 将药物注于腰方肌与背阔肌之间；Ⅲ型阻滞将药物注 于腰方肌前缘。腰方肌阻滞主要用于T6～L1平面手术。

竖脊肌平面阻滞（ESP）： 将局麻药物注射至

竖脊肌深部的筋膜间隙时，药物经 过肋横突孔渗透，作用于脊神经前支和后支的起始部 位而起镇痛作用。腰方肌阻滞 、竖脊肌平面阻滞由于开展时间较短 ，尚缺乏大量相关的临床研究证据 。 

药物

（1）阿片类药物在中重度急性疼痛管理中具有重要地位 ，其通过激动外周和中枢神经系统阿片受体发挥镇痛作用 ，人体内至少存在 8 种亚型阿片受体，其 中 μ 、κ 和 δ 受体与镇痛相关。

（2）非甾体类抗炎药  NSAIDs 的使用可减轻术后 疼痛强度 ，减少阿片类药物的用量 ，同时也减少阿片 类药物的不良反应发生率 ，如恶心、呕吐和过度镇静，但需考虑 NSAIDs 可增加胃肠道出血和术后出血风险。

（3）曲马多：为中枢性镇痛药，虽然也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6 000， 对 κ 和δ 受体的亲和力则仅为μ受体的1/25 。曲马多具有双重作用机制，除作用于μ受体外，还抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。

（4）利多卡因是一种局部麻醉药，通常用于神经或硬膜外阻滞。静脉注射利多卡因具有镇痛、抗痛觉 过敏和抗炎作用 。

（5）加巴喷丁和普瑞巴林：只能口服 ，此特点限制了其在术后的即刻使用。加巴喷丁（600～1 200 mg）或者普 瑞巴林（150～300 mg）术前1～2h 服用可降低术后第一天的疼痛强度。但这两种药物也增加了镇静、头晕和视力损害的风险。

（6）静注氯胺酮可作为多模式镇痛的一个组成部分。 可用于术前阿片类药物成瘾患者和难以耐受阿片类药物不良反应患者的术后急性疼痛管理。应注意氯胺酮增加幻觉和噩梦的风险。

（7）右美托咪定：为高选择性α2 肾上腺素能受体激动药，通过作用 于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体产生相应的药理作用。有抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、 镇痛等作用，与阿片类镇痛药联合应用时，可减少镇痛 药用量、PCA 按压次数和补救性镇痛药物的次数，降低 患者术后疼痛评分及术后恶心呕吐发生率，提高患者 镇痛满意度，有助于改善术后睡眠，降低术后谵妄发生率，并不增加术后嗜睡和低血压等不良反应，但心动过 缓或心脏传导阻滞患者应慎用或禁用 。

（8）地塞米松：为广泛使用的皮质类固醇药物。用于麻醉诱导，可降低术后恶心和呕吐的风险，其对术后 疼痛的影响已在众多研究中得到证实。

其他方法

（1）物理方式镇痛：包括经皮穴位电刺激、针灸、按摩、冷敷、局部热疗、 持续的被动运动、固定或支撑等。

（2）认知行为模式：大多数认知行为模式干预的研究结果显示其对术 后疼痛或焦虑有一定的积极影响。可将认知行为模式 干预作为成年人多模式镇痛方法的一部分。认知行为 模式干预措施包括音乐、冥想、催眠放松技术等。

多模式镇痛流程

术后依据手术类型、创伤疼痛程，进行分层疼痛管理，采用不同的镇痛方案。 同时评估镇痛效果，调整镇痛方案（图 2。

作者

说明

为方便浏览，本文仅就《共识》中要点进行编录，全文请至《中国肿瘤临床杂志》下载。