六类镇痛药物盘点，助力摆脱疼痛“困境”

 作者：阿敏

本文首发： 医脉通风师汇 

纤维肌痛（FM）是患病率仅次于腰痛和骨关节炎的第三大常见肌肉骨骼相关疾患，虽无明确的病理损害，但表现出多系统的症状，如广泛性疼痛、疲劳、睡眠障碍、抑郁、焦虑、认知障碍等，严重影响患者生活质量。其中，疼痛是FM的主要症状，也一直是FM患者的一大困扰。

5月12日是国际纤维肌痛日，同时也是国际护士节。在此之际，让我们一起了解一下FM的镇痛治疗。依据《中国纤维肌痛康复指南(2021)》，药物治疗适用于严重疼痛或睡眠障碍、康复治疗效果差者。美国食品药品监督管理局（FDA）批准和不同国家FM管理指南共同推荐的药物有普瑞巴林、度洛西汀和米那普仑，小剂量阿米替林、曲马多、环苯扎林也在一些FM治疗指南中被推荐。

一、抗癫痫药

神经性疼痛的治疗，如糖尿病神经病变引起的疼痛和带状疱疹后遗神经痛，通常使用抗癫痫药物，包括加巴喷丁和普瑞巴林，它们也在FM疼痛的治疗中发挥重要作用。普瑞巴林较加巴喷丁有更好的药代动力学特征，两者不仅有显著的镇痛疗效，而且还可以改善患者的焦虑和癫痫发作阈值。

普瑞巴林可显著改善临床FM患者的疼痛（NNT=8）、睡眠障碍和疲劳症状。然而，普瑞巴林治疗通常与头晕、嗜睡、外周水肿和体重增加有关。

加巴喷丁的药代动力学与普瑞巴林不同，但肾脏排泄是两种药物相同的主要清除途径。两者均不在体内代谢，也不会出现药物间相互作用。加巴喷丁可显著改善疼痛（NNT=5）、睡眠和功能。

二、双重再摄取抑制剂

双重再摄取抑制剂作用于5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的突触摄取。与单纯抑制5-HT或NE相比，双重再摄取抑制剂对FM症状更有效。

双重5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）度洛西汀，已显示出治疗慢性疼痛患者（包括FM）的有效性。除了治疗FM外，度洛西汀还被FDA批准用于治疗抑郁症、焦虑症和糖尿病神经病变，还批准用于治疗慢性肌肉骨骼疼痛。其治疗仅报告了轻微的不良事件，如睡眠障碍、头痛和便秘。据报道，度洛西汀疼痛程度下降30％的NNT为6.4。

米那普仑也已获FDA批准用于治疗FM，可抑制NE和5-HT的再摄取。其缓解≥30%疼痛的NNT为6-10，且与剂量无关。

三、抗抑郁药物

有相当多的证据表明，三环类抗抑郁药（TCAs）是治疗FM疼痛的有效药物。环苯扎林、阿米替林等TCAs是治疗FM患者疼痛、疲劳和失眠的有效方法。尽管FM和许多其他慢性疼痛综合征经常与抑郁症并存，但抗抑郁药的镇痛效果似乎与它们对情绪的影响无关。

TCAs的常见副作用包括嗜睡和口干。因此，通常建议FM患者晚上服用这些药物，以尽量减少不良影响。大多数FM患者只需要使用小剂量阿米替林（5-25mg）即可显著缓解症状。

四、肌肉松弛药

其他治疗FM的常用药物还包括肌肉松弛剂，如环苯扎林和替扎尼定。环苯扎林治疗FM疼痛的meta分析显示，即使1-4mg的低剂量治疗也有益处。替扎尼定，一种α2肾上腺素能受体激动剂，类似于可乐定。然而其在FM中疗效证据仅基于一项开放标签研究。

五、阿片类药物

尽管缺乏证据表明阿片类药物对FM患者的长期疗效和安全性，但其使用仍然普遍。在美国，FM中短效和长效阿片类药物的使用率为11.3%-69%。然而，接受阿片类药物治疗的FM患者的观察性研究表明，与接受非阿片类药物治疗的患者相比，其结局更差。由于缺乏长期获益，所有FM指南都建议不使用阿片类镇痛剂。

曲马多，弱阿片类药物，其治疗FM仅基于一个多中心RCT，研究中，曲马多联用对乙酰氨基酚显著改善了FM患者的疼痛。本研究报告的不良事件包括恶心、呕吐和嗜睡。总的来说，由于缺少足够证据，不建议在FM中使用曲马多。

六、非甾体抗炎药

非甾体抗炎药对FM患者的镇痛作用已在多个随机对照试验中探讨，包括布洛芬、萘普生和替诺昔康，均被发现对FM症状无效。然而，一些证据表明，非甾体抗炎药与中枢作用制剂（包括TCAs和抗惊厥药）联用时可能具有协同效应。

总结

FM是一种常见的慢性疼痛疾病，尽管有氧运动和/或正念疗法等非药物干预措施通常被推荐为一线治疗方案，但依从性问题和中等临床疗效往往导致患者的症状缓解不足。普瑞巴林、度洛西汀和米那普仑在FM临床试验中显示出一致的短期和长期疗效。因此，这些药物已成为FM药理学管理的既定干预措施。除了镇痛作用之外，普瑞巴林有助于改善睡眠障碍，度洛西汀可以改善焦虑和抑郁症状，米那普仑有助于减轻疲劳。

参考文献：

1.叶超群,梁东风,凌梦钰,等. 纤维肌痛运动干预患者实践指南(2021年)[J]. 解放军医学院学报,2021,42(8):790-797. DOI:10.3969/j.issn.2095-5227.2021.08.002.

2.中国纤维肌痛康复实践指南制订工作组,北京医学会物理医学与康复分会,中华医学会心身医学分会心身风湿协作学组. 中国纤维肌痛康复指南(2021)[J]. 中华物理医学与康复杂志,2022,44(1):1-12. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2022.01.001.

3. Staud R. Advances in the management of fibromyalgia: what is the state of the art? Expert Opin Pharmacother. 2022 May 4:1-11. doi: 10.1080/14656566.2022.2071606. Epub ahead of print. PMID: 35509228.