《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》管窥

糖尿病视网膜病变

并非诊断 DKD 的必备条件

指南推荐：糖尿病肾病视网膜病变时 DKD 诊断的重要依据，但糖尿病视网膜病变并非诊断糖尿病肾脏疾病的必备条件。 

最近一篇 Meta 分析结果表明，糖尿病视网膜病变预测糖尿病肾病的灵敏度为 0.65，阳性预测值为 0.72，阴性预测值为 0.69，对于增值性糖尿病视网膜病变，灵敏度为 0.25，而特异性为 0.98。

此外，我国陈香美院士团队等学者的研究也发现糖尿病肾病与视网膜病变在发生、发展过程中并不完全平行。提示糖尿病视网膜病变可作为糖尿病肾病的重要依据，但并非诊断的必备条件，因为部分糖尿病肾病患者早期可不伴有视网膜病变。

肌酐水平不能决定是否要透析

指南提出：糖尿病肾病患者在出现严重的肾功能损伤，如合并难以控制或者纠正的高血压、顽固性水肿、心衰表现时，以及严重贫血、消化道中毒症状，蛋白能量消耗、严重代谢紊乱时，建议进行血液透析或者腹膜透析治疗。

但若无上述情况和体征，则不能根据肾功能水平开始透析。

不少医生认为，肌酐明显升高，到了 800 就该透析，但是如果没有尿毒症症状与体征，不应仅因肌酐明显升高开始透析。相反，如果患者有上述症状，即使肌酐才 300 多，也建议启动透析治疗。

有研究发现，虽然透析可缓解肾衰竭患者的症状，但早期透析可能增加死亡风险，应该尽量避免早期透析。国外的一篇研究也提示 60% 的患者表示早期透析后悔。

指南也提出，老年糖尿病肾病肾衰竭患者不推荐早期透析。其理由是老年糖尿病肾病肾衰竭患者透析的风险增加，肺部感染尤其常见。

DKD 患者要做肾活检吗？

国内对糖尿病肾脏疾病是否需要肾活检有争议，什么时候做做肾活检大家也各有看法。指南梳理了国内糖尿病肾病肾活检的适应证，包括：

• DM 病史<5 年出现大量蛋白尿或肾功能不全；
• 短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征；
• 尿沉渣提示“活动性”的肾小球源性血尿；
• 不明原因的 eGFR 快速下降或 ACEI/ARB 治疗后3个月内 eGFR 下降超过 30%；
• 大量蛋白尿但无糖尿病视网膜病变；
• 顽固性高血压。

或具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查。如需对 DKD 进行病理分期或病情评估，上述情况均可酌情考虑肾活检。

在治疗之前，需要对糖尿病肾脏进行分期。推荐采用 eGFR 与 UACR 联合评估方法对 DKD 进行临床分期。建议酌情采用 Mogensen T1DKD 分期法，对 T2DKD 进行临床分期。

但是，依旧推荐有条件单位尽量开展肾活检，对 DKD 进行病理分期。具体的临床/病理分期的推荐见下表，可供参考。

表1：DKD临床/病理分期及防治要点

本文来源：医学界神经病学频道

作者：孙林 教授中南大学肾脏病研究所所长、中南大学湘雅二医院肾内科教授中华医学会肾脏病学分会常委，中国医师协会内科肾脏病分会常委。