2022年美国心衰管理指南10大推荐要点

北京时间2022年4月2日凌晨，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）联合发布心衰指南，我们第一时间梳理指南更新要点，期待对您的临床工作有所帮助。

2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南取代2013年ACCF/AHA心衰管理指南和2017年ACC/AHA/HFSA对2013年ACCF/AHA心衰管理指南的重点更新，旨在为临床医生提供以患者为中心的建议，预防、诊断和管理心衰患者。

新版美国心衰管理指南的10个推荐要点

01

射血分数降低的心衰（HFrEF）指南指导的药物治疗（GDMT）目前包括4类药物，纳入了SGLT-2抑制剂。

这4类药物为：

①肾素血管紧张素系统抑制剂ARNI、ACEI或ARB；

②β受体阻滞剂；

③盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；

④新一类：SGLT-2抑制剂。

表1 新指南对HFrEF患者使用肾素血管紧张素系统抑制剂ARNI、ACEI或ARB的推荐

表2 新指南对HFrEF患者使用β受体阻滞剂的推荐

表3 新指南对HFrEF患者使用MRA的推荐

表4新指南对HFrEF患者使用SGLT-2抑制剂的推荐

图1 C期和D期HFrEF患者的治疗推荐

步骤1的药物可以用HFrEF推荐的初始（低）剂量同时开始，或者这些药物可以序贯开始治疗，用药顺序由临床或其他因素指导，不需要在开始下一种药物治疗前达到目标剂量。药物剂量应根据患者耐受性增加到目标剂量。

【注】ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；COR：推荐级别；CRT：心脏再同步化治疗；GDMT：指南指导的药物治疗；心衰：心力衰竭；HFimpEF：射血分数改善的心衰；HFrEF，射血分数降低的心衰；水硝酸盐：肼屈嗪和硝酸异山梨酯；ICD：植入式心律转复除颤器；LBBB：左束支传导阻滞；LVEF：左室射血分数；MCS：机械循环支持；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；NSR：正常窦性心律；NYHA：纽约心脏协会；SGLT-2抑制剂：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。*参与研究的人群为C期、NYHA期Ⅱ期和Ⅲ期HF。

02

SGLT-2抑制剂对射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）为2a级别的推荐，ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受体阻滞剂在该人群中为较弱的推荐（推荐级别2b）。

表5 新指南对HFmrEF患者的治疗推荐

图2 新指南对LVEF轻度降低（41%~49%）患者的用药推荐

03

对HFpEF的新推荐包括了SGLT-2抑制剂（推荐级别2a）、MRA（推荐级别2b）和ARNI（推荐级别2b）。对既往治疗高血压（推荐级别1）、治疗房颤（级2a）、使用ARB（级2b）和避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂（推荐级别3：无益处）的推荐进行了更新。

表6 新指南对HFpEF患者的治疗推荐

图3 HFpEF患者的治疗推荐

04

LVEF改善用于既往为HFrEF但目前LVEF＞40%的患者，这些患者应继续进行HFrEF治疗。

表7 新指南对HFimpEF患者的治疗推荐

图4 基于LVEF的分级和治疗路径

05

价值陈述是为选择有发表的高质量、成本效益干预研究的建议而创建的。

高价值定义为＜60000美元/质量校正生命年，低价值定义为＞180000美元/质量校正生命年。

高价值治疗包括ARNI、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、MRA、ICD和CRT。

中等价值治疗包括SGLT-2抑制剂和心脏移植。

唯一被认为是低价值治疗的是氯苯唑酸治疗心脏淀粉样变性。

机械循环支持和肺动脉压力监测的价值被认为是不确定的。

06

淀粉样心脏病有了新的治疗建议，包括筛查血清和尿液单克隆轻链、骨显像、基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝。

图5 转甲状腺素心脏淀粉样变性的诊断和治疗流程

07

如果LVEF＞40%，支持充盈压力增加的证据对于诊断心衰很重要。

充盈压力增加的证据可以通过无创（如脑钠肽、影像检查舒张功能）或有创检测（如血流动力学分析）获得。

表8 基于LVEF的心衰分类

表9 新指南对有心衰风险患者的推荐（A期：一级预防）

表10 新指南对B期患者的管理推荐：预防心衰前期患者的临床心衰综合征

08

希望延长生存的晚期心衰患者应被转诊到心衰专科团队。

心衰专科团队将综合考虑心衰管理、评估晚期心衰治疗的适用性，并使用与患者护理目标相一致的姑息治疗，包括姑息性肌力药物。

09

一级预防对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的患者非常重要。

对心衰分期进行的修订，强调了A期心衰的“危险”和B期心衰前期的新术语。

图6 ACC/AHA心衰分期

表11 ACC/AHA心衰分期的定义和标准

10

对心衰伴铁缺乏症、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、房颤、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的患者选择提出了一些建议。

图7 新指南对心衰合并特定共病患者的治疗推荐

中国医学论坛报 沐雨 编译、整理

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