神经学习丨重症肌无力的诊断

重症肌无力诊断方法的重点是证实根据病史和典型体格检查发现而建立的临床诊断。

1、最可靠实验室方法是自身抗体血清学检查和电生理检查，即重复神经电刺激 (RNS)检查和单纤维肌电图(SFEMG)。

2、注意：眼肌型、全身型重症肌无力，这些检查的诊断敏感性也有很大差异。

具体来看：

一、血清学检查

重症肌无力满足由乙酰胆碱受体自身抗体(AChR-Ab)或肌肉特异性酪氨酸激酶抗体( MuSK-Ab)介导疾病的所有主要标准。偶有患者可能产生明显的低密度脂蛋白受体相关蛋白4(LRP4)抗体。

AChR-Ab、MuSK-Ab或LRP4检测阳性的患者存在血清阳性重症肌无力(SPMG)。约90%的全身型重症肌无力患者可能有这些抗体；证实患者有这些抗体就能实验室确诊重症肌无力。

对于单纯眼肌型重症肌无力(OMG)患者，AChRAb检测的敏感性低得多，只有约一半的患者可检测到这种抗体。极少数的OMG病例为MuSK-Ab阳性。

大多数研究者将AChR-Ab用作结合型 抗体的同义词；在大多数报道了这些检测诊断重症肌无力的敏感性的研究中，AChR-Ab也指结合型抗体，原因讨论如下：这些抗体是多克隆抗体，见于约85%的全身型重症肌无力患者。基本上所有 (98%-100%)合并胸腺瘤的重症肌无力患者为这些抗体血清学阳性。在乙酰胆碱受体抗体(结合型抗体)为阴性时，胸腺瘤的阴性预测值高达99.7% 。

AChR-Ab阴性的全身型重症肌无力患者中，38%-50%有MuSK-Ab。MuSK 是一种受体酪氨酸激酶；在发育过程中，这种激酶介导了聚集蛋白依赖的AChR簇集和神经肌肉接头形成。MuSK-Ab阳性重症肌无力的病因和发病机制可能不同于AChR-Ab阳性重症肌无力。

在患者有重症肌无力的典型临床特征且AChR-Ab为阴性，检测MuSK-Ab可明确诊断且可能指导治疗。

临床特征：

血清阴性重症肌无力也称抗体阴性重症肌无力，是指AChR-Ab和MuSKAb(极少情况下还包括LRP4抗体)标准检测结果均为阴性的重症肌无力患者，占6%-10%。

血清阴性患者存在单纯眼肌型疾病的可能性更高。血清阴性的全身型重症肌无力患者还存在治疗后结局更好的趋势。

二、电生理

对于全身型重症肌无力，RNS检查的诊断敏感性为75%-80%，而SFEMG的诊断敏感性约为95%。

典型表现：

图1

该检查的操作是，将记录电极置于肌肉终板区域，并刺激支配该肌肉的运动神经，以2Hz或3Hz的低频电刺激神经6-10次。肌肉处的电极可记录电刺激神经后的复合肌肉动作电位CMAP波幅。对正常肌肉RNS后CMAP波幅无改变。用于重症肌无力患者时，头4-5次刺激下CMAP波幅可能逐渐下降(递减反应)。

如果降幅大于10%，则视为RNS检查阳性(即异常)( 见图1)。

检查者应对远端和近端肌肉进行检查，以使检出率最大，这是非常重要的。远端肌肉技术上较易操作，但诊断敏感性较低。如果条件允许，临床上无力的肌肉也应包括在内。为使敏感性最大，所检测的肌肉应是温暖的，且在检查之前乙酰胆碱酯酶抑制剂应停用12小时。

恰当的RNS检查常包括1组或2组6-10次的低频刺激(2Hz或3Hz)，以及静息时CAMP读数，接着是运动试验。运动试验时，要求患者做最大限度的肌肉运动，持续30-60秒，运动后立即进行一组刺激。常见 CMAP递减反应有所纠正(降幅的百分比低于静息时)，反映了运动后或活动后易化。 运动后1、3、5分钟时，另外各给予一组刺激。这可能导致CAMP降幅大于静息时，称为运动后或活动后衰竭。这种运动试验可使RNS的敏感性提高5%-10%。

全身型重症肌无力患者，如果对近端肌肉(通常是斜方肌和眼轮匝肌)和远端肌肉均做记录，则 75%-80%的患者RNS检查为阳性。敏感性随肌无力加重而提高，肌无力危象患者中的敏感性可能超过90%。

OMG患者，RNS的敏感性低得多(如，15%-45%)。

SFEMG的技术要求比RNS高，普及性也不如RNS，但却是重症肌无力最敏感的诊断试验。这种技术可同时记录同一条运动神经元轴突支配的两条肌纤维的动作电位。第2次与第1次动作电位放电的时间差异性称为“颤抖(jitter)”。任何降低神经肌肉接头传递安全系数的疾病，如重症肌无力，都会导致“颤抖”增大。为使敏感性最大化，可检查肢体肌肉和面部肌肉。90%以上的全身型重症肌无力患者SFEMG为阳性。对于OMG患者，如果检测的是面部肌肉，则SFEMG的诊断敏感性为80%-95%。

注意：对于因偏头痛、肌张力障碍或其他指征而已接受了肉毒毒素注射的患者，SFEMG应谨慎进行，或完全 不进行。异常的SFEMG值(颤抖现象增强)可持续长达1年，即使是在远离注射部位的肌肉。

总结：

1、首先应明确症状和体征符合重症肌无力而非其他疾病。

2、检测抗乙酰胆碱受体自身抗体(AChR-Ab)对重症肌无力特异性较高，因此所有患者都应行此项检测。约85%的全身型重症肌无力患者可能有结合型抗体；证实患者有这些抗体就能实验室确诊重症肌无力。对于特定患者，检测封闭型和调节型抗体也可能有帮助。如果AChR-Ab为阴性，则应检测抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(MuSK-Ab)。

3、在AChR-Ab阴性的全身型重症肌无力患者中，38%-50%的患者有MuSK-Ab。在AChR-Ab为阴性而 MuSK-Ab为阳性的重症肌无力患者中，胸腺病变发生率通常极低。

4、在血清AChR抗体和MuSK抗体均为阴性的患者中，约有13%发现LRP4抗体。

5、血清阴性重症肌无力也称为抗体阴性重症肌无力，是指AChR-Ab、MuSK-Ab和LRP4抗体标准检测 结果均为阴性的重症肌无力患者，占全身型重症肌无力患者的6%-10%。

6、重复神经电刺激(RNS)检查和单纤维肌电图(SFEMG)诊断全身型重症肌无力的敏感性分别约为 75%和95%。应先行RNS检查，若仍不能确诊，再行SFEMG。

7、电生理检查通常能确诊血清阴性的重症肌无力患者。对于抗体检查阳性的患者，尤其是存在任 何不寻常的临床特征或对免疫治疗无反应的患者，电生理检查也可能有帮助。

8、一旦确立重症肌无力的诊断，应行胸部CT或MRI寻找可能伴有的胸腺瘤。

9、对于早发型重症肌无力患者(即，不到50岁的患者)，检测抗横纹肌抗体和AChR-Ab或许有助于 分析患者发生胸腺瘤的可能性。

MG临床特点为受累肌肉在活动后出现疲劳无力，经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗可以缓解，肌无力表现为“晨轻暮重”的波动现象。结合药物试验、肌电图以及免疫学检查的典型表现可以作出诊断。

另外，可行胸腺CT或MRI检查有无胸腺增生或胸腺瘤。

疲劳试验（Jolly试验）：嘱患者持续上视出现上睑下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性。

抗胆碱酯酶试验

新斯的明试验：新斯的明0.5~1mg肌内注射，20分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性。可同时注射阿托品0.5mg对抗新斯的明的毒蕈碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻和呕吐等）

腾喜龙试验：滕喜龙10mg用注射水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20s，如无出汗、唾液增多等不良反应，再给予8mg，1分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状。

鉴别诊断

Lambert-Eaton肌无力综合征：为自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和ACh囊泡释放区。 ①多见于男性，约2/3伴癌肿，尤其燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴自身免疫性疾病。②临床表现为四肢近端肌无力，活动后即感疲劳，短暂用力收缩后肌力增强，而持续收缩后又呈疲劳状态，脑神经支配的肌肉很少受累。约半数伴自主神经症状 。 ③高频重复刺激波幅增高可达200%以上，血清AChR抗体阴性。盐酸胍治疗可改善。

肉毒梭杆菌中毒：阻碍传递，表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪。多有流行病学史。新斯的明试验阴性。

肌营养不良症：肌萎缩明显。（新斯的明）试验阴性，（抗胆碱酯酶药）药物无效。

延髓麻痹：脑神经受损，咽喉肌无力。试验阴性，药物无效。

多发性肌炎：四肢近端无力，多有肌肉压痛，无晨轻暮重。试验阴性，药物无效。

参考资料：

1、重症肌无力的诊断 - UpToDate

2、人卫第八版《神经病学》