骨质疏松诊断标准专家共识

引言

骨质疏松症已成为全球性的公共健康问题，其并发症脆性骨折可使患者致残，并严重影响患者的生活质量。如何早期诊断骨质疏松是对其进行治疗和预防骨质疏松性骨折的关键。为此，中国老年学学会骨质疏松委员会组织专家在1999 年第一稿和2000 年第二稿基础上，充分复习近几年来国内外在骨质疏松症诊断方面的研究进展，并结合中国人群的特点和中国骨质疏松防治的实际情况，编写第三稿中国人骨质疏松症诊断“专家共识”，为各级医疗机构骨质疏松症诊疗工作提供参考。

1 定义

骨质疏松症是以骨量减少，骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。

2 临床表现

骨质疏松症的临床表现主要有周身疼痛、身高降低、驼背、脆性骨折及呼吸系统受影响等。

3 骨质疏松症诊断原则

骨质疏松症诊断一般以骨量减少、骨密度下降以及( 或者) 发生脆性骨折等为依据，发生脆性骨折即可诊断为骨质疏松。骨密度检查结果对于人群的早期诊断比较重要。

鉴别原发性、继发性或特发性骨质疏松，参考年龄、性别、病史、临床表现、实验室检查和影像学检查( X 线平片、CT、MRI、骨密度测量、ECT 等) 。实验室生物化学指标可以反映人体骨形成和骨吸收情况，生化测量本身不能用于诊断骨质疏松，但有助于骨质疏松症的诊断分型和鉴别诊断，以及早期评价对骨质疏松治疗的反应。

4 骨密度测量方法与诊断标准

骨密度测量技术主要是利用X 线通过不同介质衰减的原理，对人体骨矿含量、骨密度进行无创性测量方法。目前常用的骨密度测量技术主要包括双能X 线骨密度测量( DXA) 、四肢DXA( pDXA) 和定量CT( QCT) 等。跟骨超声及其它四肢骨骨密度测量适用于体检筛查。

4. 1 双能X 线骨密度测量( DXA)

DXA 检查采用T 值进行诊断，其测量的T 值是将受试者的骨密度值与一个正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。

世界卫生组织( WHO) 在1998 年和2004 年发布了骨质疏松症的诊断标准( 见表1) 。其明确表述为: 绝经后女性和50 岁以上男性使用DXA 测得的股骨颈骨密度，参照白种人年轻女性峰值骨量减少2. 5 标准差( - 2. 5SD) 及以上，作为骨质疏松症的诊断标准。由于黄种人峰值骨量低于白种人等原因，国内也推荐使用低于峰值骨量2 标准差( -2. 0SD) ，或者骨量下降25%作为诊断标准。

在DXA 的临床使用过程中，应注意诊断标准的适用范围和局限性。首先，DXA 诊断标准采用的是T 值，而T 值的结果取决于不同DXA 仪所设定的正常参考数据库。国内目前使用的DXA 以进口产品为主，由于每个生产厂家所设定的参考数据库不同，其计算出的T 值也就不同，所以患者在不同机器检测的结果略不同。对于儿童、绝经前妇女以及小于50 岁的男性，其骨密度水平用Z 值表示，Z 值= ( 测定值- 同龄人骨密度的均值) /同龄人骨密度标准差。其次，DXA 是平面投影技术，测量的是面积骨密度，测量结果受到被测部位骨质增生、骨折、骨外组织钙化和位置旋转等影响，尤其是老年人群。除了DXA 检查常规测量腰椎和髋关节两个部位外，还可测前臂远端骨密度，或进一步做QCT 检查或X 线平片检查。

鉴于DXA 的上述局限性，国际专家提出了骨折风险评价( Fracture risk assessment，FRAX) 方法。FRAX 主要是综合考虑骨密度、年龄、身高、体重和骨质疏松危险因子等参数，骨折风险可以登陆www. sheffield. ac. uk /FRAX/? Lang = chs 自行评估。骨折风险评价方法需要参考人群骨折的发病率。

4. 2 定量CT 骨密度测量

定量CT ( Quantatitive computed tomography QCT) 骨密度测量是在临床CT 基础上加QCT 专用体模和分析软件对人体的骨密度进行测量的方法。QCT 测量的骨密度是真正的体积骨密度( vBMD，单位mg /cm3 ) ，其测量结果不受测量感兴趣区周围组织影响。pQCT 是一种专门用于四肢( 桡骨或胫骨远端) 的QCT 骨密度测量方法，只能做前臂和小腿的QCT 骨密度测量，其优点是辐射剂量比常规CT小。

国际临床骨密度学会( ISCD) 2007 年及美国放射学院( ACR) 2013 年，建议腰椎QCT 骨质疏松诊断标准如下:

标准沿用DXA 的诊断标准。经过国内数据验证，该标准适用于中国人群。

大多数临床CT 加上QCT 体模和软件都可以QCT 骨密度测量。QCT 测量部位以腰椎为主，也可以测量髋关节或其它部位。腰椎和髋关节QCT扫描都可以和该部位常规CT 检查相结合，一次扫描即可完成，患者不需要接受额外的辐射。QCT /pQCT 的辐射剂量比DXA 的剂量大，但与多数CT扫描相比，QCT 的剂量小。QCT 骨密度测量不受脊柱退变和增生等因素的影响，可以避免上述因素影响造成的假阴性。QCT 诊断骨质疏松只需做一个部位即可，根据临床需要选择做脊柱或髋。

QCT 的脊柱侧位定位像可以用于评价椎体变形，发现骨折。QCT 三维数据可以做进一步的生物力学分析，比如有限元单元分析。

5 骨质疏松性骨折( 脆性骨折) 的诊断

脆性骨折是骨质疏松症最常见的严重并发症，好发于脊柱、髋部和前臂。脆性骨折是诊断骨质疏松症的标准之一( 有无骨密度测量骨密度结果如何，都可诊断为骨质疏松) 。脆性骨折的诊断需具备以下三条:

( 1) 无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史，例如: 从人站立或更低的高度跌倒为低能量损伤;

( 2) 骨折影像学检查证据;

( 3) 需要鉴别诊断，排除其它原因造成的骨折( 如: 继发性骨质疏松、骨肿瘤等) 。

脆性骨折的影像学检查方法包括X 线平片、CT、MRI 和同位素骨扫描等。推荐老年人( 60 岁以上女性和65 岁以上男性) 应该常规拍摄胸椎、腰椎正侧位X 线平片，以确定是否存在椎体脆性骨折。椎体脆性骨折往往看不到骨折线，主要表现为椎体压缩变形。CT 扫描侧位定位像和DXA侧位成像也可以用于发现椎体骨折变形( 见表2) 。出现脆性骨折，提示将来发生新骨折的风险增加。

6 骨密度复查间隔

采用DXA 或QCT 检测骨密度，不仅用于骨质疏松诊断，也用于病情随访、疗效评价及体检，一般建议间隔时间为一年，病情发生变化或为调整治疗方案可半年复查一次。骨代谢的各种生化指标变化，可以三个月复查一次。

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