悬葫碎金：败案二则

    近日遭遇二例治疗失败的案例，认真地反思后甚为羞愧，尽管有太多的客观原因可供自己推卸责任，但作为一个有追求、心系患者的临床医师还是深深地自责。虽然从医四十年，还是存在诸多的缺陷需要不断地反思、检讨、总结与完善。即所谓从医永远在学习的路上。

    败案一，某知天命之妪，罹患左下腹疼痛月余，时缓时剧。其素有慢性盆腔炎病史，某医院诊断其为泌尿系感染。检之神清，一般状况尚可，腹平坦对称，腹壁柔软，唯左下腹轻压痛，无反跳痛。遂以慢性盆腔炎，泌尿道感染诊断而予以规则抗感染治疗一周（经验使用二联抗生素，无细菌培养及药敏试验结果）。在治疗过程中患者曾腹泻，粪质稀薄、色黄，加服藿香正气胶囊后消失。治疗结束后症状基本消失达二月，其间仅偶有左下腹疼痛伴腹泻，但很快自愈，未加任何治疗。春节前又出现类似症状，于是高度怀疑系泌尿系结石而转泌尿外科，其时超声检查发现其左输尿管第二狭窄处结石并予以体外震波碎石，由于炎症严重，又予以规则抗生素治疗五天。但左下腹疼痛始终未能消除，追回多次碎石亦未消除之。泌尿外科便按排之作结肠镜检查，结果诊断为降结肠肿瘤而转普外科手术治疗。

    败案二，吾老友，时年六十有一，于半月前曾饮酒过量，随后则时常头晕，其余一切如常。但近日头晕加剧，平卧时尚可，起床则加剧。日前在排尿时出现眼睛发黑，差点晕倒的晕厥现象。其平时血压偏低，收缩压（高压）一直徘徊100毫米汞柱左右。其就诊时因头晕而面色苍白、全身出虚汗。检查血压88/52毫米汞柱，心率130次/分。予以静脉滴注平衡液及生脉注射液，症状一度好转，但很快反复。综其病情，考虑为低血糖反应或下丘脑-垂体-肾上腺轴系统疾病。遂将其转入医院住院治疗。入院检查即发现其重度贫血，血红蛋白仅50克/升，同时胃镜检查发现其十二指肠球部活动性出血。予以输血及对症处理后症状迅即控制。

    案一情况较复杂，思路集中到感染、结石上而根本没怀疑到结肠癌可能，而且缺乏结肠癌的指向性症状或报警症状。也是在治疗无效时才考虑结肠镜检查的。但只要认真反思一下，该患者还是有作结肠镜检查指征的。其有反复发作的腹痛、腹泻症状，泌尿系结石或慢性盆腔感染不足以导致该症状，而且近年来，大肠癌发病高居不下，大凡腹部相关症状持续多日不缓解均要引起警惕，尽早安排结肠镜检查以除外大肠癌是必须拥有的诊疗思路。

    案二就充分说明诊疗思路偏离常规，将重度贫血导致的眩晕与晕厥误诊为低血糖反应或复杂的内分泌疾病是将简单问题复杂化。其实该患者就诊时查一个血常规即可得到及时有效的诊断与治疗。重度贫血不仅可以满意地解释其所有的症状与体征，还提醒我们积极查找贫血原因，中老年男性的重度贫血首先是排除急慢性失血可能，消化道失血是重要原因，消化内镜检查即基本诊断，本案是消化性溃疡导致的，内痔的长期慢性失血也可能导致如此程度的贫血。晕眩时的面色苍白与心率加快似乎屏蔽了贫血的可能，而且也没有呕血、黑便等消化道出血的体征可稽。但这决不能成为推卸责任的理由。由简入繁是临床诊断思维的渐进过程，而一开始就将原本简单的问题上升为复杂疑难问题可能是高年资医生的通病。坚持正确的诊断思路是避免这类窘境的根本方法。

   是的，科学的特征不仅是简单可重复，还包括容许错误与失败。但医学，特别是临床医疗却恰恰是最不容忍错误与失败的。因为错误与失败意味着生命的失去和宝贵机会的错失。生命是不可重复而极其珍贵的，敬畏生命而如履薄冰、如临深渊地奋战在临床一线是每一位医生的日课。每一位医生都是在惊险、惶恐和患者及其家人的期待中成长的。所以我们需要永恒的初心、不懈地学习、思考与探索……