经方与时方结合治疗丹毒案一则

病例信息

【患者信息】： 郝某某，男，56岁，籍贯：北京，初诊时间：2022年5月9日，发病节气：立夏

【主诉】：右足背红肿2周。

【现病史及既往史】：2周前患者右足背无明显诱因出现红肿，范围逐渐增大，就诊于北京市某社区卫生服务中心，诊断丹毒，给予抗生素治疗1周效果不明显，局部仍红肿热痛，伴有行走困难。后就诊于我院外科查血常规：白细胞7.49×10⁹/L；C反应蛋白：21.23mg/L。诊断为丹毒，给予抗生素治疗，患者拒绝，后转入我科要求中医治疗。

刻下症：右足背红肿疼痛，局部皮温增高，时有低热，最高体温37.5℃，伴口苦，咽干，心烦，纳差，睡眠欠佳，大便稍干，小便黄，舌红，苔黄，脉弦数。

既往史：既往体健，无过敏史及手术输血史。

个人史：已婚，吸烟15年余，每日10支，无饮酒嗜好。

家族史：无家族遗传史。

【检查】： 2022年5月9日我院查血常规：白细胞7.49×10⁹/L；C反应蛋白：21.23mg/L。

【临床诊断】：

1. 中医诊断：

（1）丹毒—湿热下注 （2） 少阳病—枢机不利

中医诊断依据：《诸病源候论·丹毒病诸候》云：“丹者，人身忽然掀赤，如丹涂之状，故谓之丹。或发于足，或发腹上，如手掌大，皆风热恶毒所为。重者，亦有疽之类，不急治，则痛不可堪，久乃坏烂”。患者右足背皮肤鲜红，灼热肿胀，故诊断为丹毒。患者素体血分有热，外受火毒、热毒蕴结，郁阻肌肤而发，《金匮要略》云：“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，血脉为湿热瘀阻于下，不通则见红肿热痛之症，所谓“热毒不得外泄，蓄为丹毒”，治疗以清热解毒，活血通络为主，故用四妙勇安汤、升降散加减治疗。《伤寒论》第96条，伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤为《伤寒论》少阳病的专方，该患者时有低热，具有往来寒热的特点，伴口苦、咽干、脉弦等特征，符合少阳病的病机，且患者足背红肿，亦为少阳经所过之处，故合用之。

2. 西医诊断：丹毒

西医诊断依据：患者右足背红肿疼痛，局部皮温增高，体温升高，曾在外院诊断“丹毒”，我院查血常规：白细胞7.49×10⁹/L；C反应蛋白：21.23mg/L，根据患者局部症状及体征及辅助检查可以诊断。

【治疗经过及结果】：

治法：清热解毒、调畅枢机、化湿通络

处方：四妙勇安汤合小柴胡汤合升降散

金银花30g 当归20g  玄参15g   炙甘草10g

柴胡10g   黄芩12g  清半夏9g  党参10g

生姜6g    大枣20g  川牛膝6g 麸炒僵蚕9g

蝉蜕6g   姜黄9g  炒栀子9g 地龙12g

麸炒苍术15g  淡豆豉15g

7付 水煎服日一剂，分两次口服。

注意事项：嘱患者自行煎药，药渣外敷患处，同时抬高患肢，少走动，注意休息，避免熬夜，忌辛辣刺激食物。

二诊（2022年5月16日）：患者诉口苦、咽干症状明显缓解，饮食较前好转，体温正常，大便稍干，小便颜色稍黄。皮肤红肿较前消退，仍有灼热感，但较前亦明显减轻，舌脉变化不著，效不更方，继续口服汤药治疗。

7付 水煎服日一剂，分两次口服。

三诊（2022年5月23日）：患者患处肤色、肤温正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦。停药。

总结与讨论

丹毒是一种因乙型溶血性链球菌入侵破损的皮肤和网状淋巴管所致的急性感染性皮肤病^[1]，多由乙型溶血性链球菌感染破损的皮肤和黏膜网状淋巴管所致，发病率高，好发于老龄人群^[2]，机体免疫力下降、小腿溃疡、足癣、慢性湿疹、鼻窦炎等均可诱发^[3]。本案患者有足癣病史，且喜食膏粱厚味之品，《素问·生气通天论》云：“膏粱之变，足生大丁”。湿热下注，复感外邪，湿热毒邪淤结于下肢，郁阻肌肤，经络阻塞，故局部红赤肿胀、灼热疼痛；舌红、苔黄、脉弦数为湿热蕴结之象，故选用四妙勇安汤。四妙勇安汤最早记载于清代陈世铎所著的《石室秘录》中，后被《古今图书集成》和《验方新编》等引用，以金银花甘寒入心，清热解毒、善治痈疽为君；玄参滋阴清热，泻火解毒为臣；当归活血和营、散瘀止痛为佐；甘草解毒缓急、调和诸药为使。四药合用，既能清热解毒，又能达到活血散瘀的目的。升降散是清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》治温十五方之总方，“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣!”，此方精简，升降相依、寒温互调、行气去瘀、透热驱邪。患者心烦、睡眠欠佳，《伤寒论》第76条，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之，故合用之，同时加入地龙、苍术加强通经活络化湿之功，牛膝引药下行。

本案患者合用小柴胡汤有两方面的原因，其一：根据《伤寒论》第96条，伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之；第101条，伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具；第263条，少阳病，口苦、咽干、目眩也条文。结合本案患者有往来寒热、口苦、咽干、脉弦等特征，但见一证便是，不必悉具，辨为少阳病小柴胡证。其二：少阳胆经起于眼外角，向上达额角部，下行至耳后，由颈侧，经肩，进入锁骨上窝。直行脉再走到腋下，沿胸腹侧面，在髋关节与眼外角支脉会合，然后沿下肢外侧中线下行。经外踝前，沿足背到足第四趾外侧端（窍阴穴）。本案患者丹毒所发之处为足背，正是少阳胆经循行之部位。此案不仅在运用《伤寒论》条文的基础上，通过循经所过部位的病灶得到了一些启发，选方用药，疗效比较确切，在扩大经方临床运用范围方面值得思考。

参考文献

[1] 段可欣,王景锐,陈彤,邓发森,廖列辉,李红毅.从络病论治丹毒临证撷要[J].江苏中医药,2023,55(06):51-53.

[2] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].2版.南京：江苏凤凰科学技术出版社，2017:1054.

[3] 杨星.中西医结合治疗90例湿热毒蕴型丹毒的回顾性分析[D].辽宁中医药大学,2020.