关于Hartmann术后直肠残端漏的那些事

今天要跟同仁们分享的是近期收治的一例Hartmann术后直肠残端漏的患者的治疗。欢迎大家讨论。。。

病情简介：腹痛、发热伴肛门坠胀流脓2周入院。患者于2022-1-31因“腹痛”在XXX医院急诊行“腹腔镜探查、阑尾切除术、小肠部分切除术、肠粘连松解术、直肠部分切除术+乙状结肠造口术。手术探查发现小肠广泛粘连，直肠上段坏死。术后病理提示直肠坏死。术后恢复良好出院。近2周来患者开始无明显诱因出现下腹疼痛不适，程持续性痛，中等程度，间断性发热，体温最高38.2℃，无远处放射，并感腹胀，无恶心、呕吐不适，肛门间断性的流脓，量较少，并感肛门坠涨不适，偶伴尿频、尿急不适。患者曾在XXX医院多次就诊，予以抗感染对症治疗，效果一般。既往史：2012年诊断为SLE.

查体：腹部平，左侧见一造瘘口，造口肠管排气排便通畅，无回缩坏死，腹部可见原手术瘢痕（脐下5cm瘢痕、左右反麦世点、脐上及脐旁分别见穿刺口瘢痕），愈合良好，左下腹压痛明显，无反跳痛，未触及腹部包块。直肠指诊肛门括约肌稍紧，距肛门约10cm处可触及直肠残端口，整个直肠粘膜水肿，触痛明显，残端口后壁可触及一瘘口，食指检可通过，退指套见脓液流出。

诊断：直肠残端漏

我们的治疗：抗感染+外科引流

难点是如何进行充分有效的外科引流？-------经肛双管上下引流法。

经肛双管上下引流的优势在于：1。两根肛管分别置于漏口上方及下方，可以充分进行冲洗引流，实现双管齐下的效果。2.直肠残端漏的病人往往因为脓液的刺激导致肛门括约肌紧张，渗出液很难经肛门流出，从而进入盆腔形成脓肿，双肛管可以达到持续扩肛的效果，松弛肛门，渗出物大部分经肛管引流出外，小部分渗出液可以经肛门口流出。3.肛管采用的是乳胶软管，病人的舒适度很高。

话说回来，经肛门放置这种软胶管是很考验医生技术的，尤其是双管。因为软管很容易折弯，一旦折弯就无法实现引流的效果。因此放此种软管的技术要领就在于用手进入直肠引导，左手进入直肠引导，右手缓慢进管，让管子在你左手的前方移动，边退边进，切忌强行快速进入，否则很容易偃旗息鼓。最后可以经双肛管交替注水测试是否折弯，如果双肛管出水非常通畅则证实无折弯。

肛管置入成功后接下来就是如何固定的问题，当然可以在肛门皮肤处缝针，但这种方式增加病人的疼痛及创伤，而且线头切割容易断线导致肛管滑脱。我们自主设计的免缝合新型悬吊式固定法就很好的解决了这个问题，只需要一卷绷带，两根粗线就可以，真正做到经济绿色环保舒适，明显改善了病人的就医体验感。

后记：Callot等报道Hartmann术后直肠残端漏及盆腔感染的发生率在14%左右，原因有以下几点：①直肠残腔有粪便残留：术前 肠道准备不彻底 ，大便未排泄干净，或因梗阻或肠瘘等原因不能行肠 道准备 ，导致直肠残腔有粪便残留。本组既有2例患者因此引起盆腔 感染，占感染总数的28．60％。⑦直肠残腔分泌物潴留：正常情况下 肠道腺体分泌物随大便一起排出，Hartmarm手术后直肠残端无大便通 过，如果术中扩肛不充分会引起分泌物的长期潴留，继而细菌繁殖， 并透过直肠残端移位至盆腔，引起盆腔感染 ；本组也有2例患者因此 引起盆腔感染 ，也占感染总数的28．60％。③直肠残端 (或阴道残端) 瘘：各种原因引起的直肠残端 (或阴道残端)瘘均直接导致盆腔与外 界相通，从而引起盆腔感染。④盆腔积液：残端出血或因骶前引流管 拔出过早引起的盆腔积液继发感染。

仅专业人士可见

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