直肠阴道间隙外科解剖：女性是否存在独立直肠阴道隔或Denonvilliers筋膜

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 摘要 

背景：在腹膜前反折下方，直肠前壁和直肠系膜通过直肠阴道间隙与阴道后壁相隔。在此间隙内，是否存在一个特定的、独立的直肠阴道隔作为女性中对应的Denonvilliers筋膜，及其解剖学描述，是多年来一直争论的主题。

目的：在全直肠系膜切除的尸体模拟模型中对直肠阴道区域进行准确的解剖研究，以评估直肠阴道间隙内可能的结构和解剖平面。

设计：这是一个在巴伦西亚（Valencia）大学进行的尸体研究。

主要观察指标：在尸体上进行精细解剖，于前直肠系膜进行解剖观察，以可视化对应结构和潜在的解剖平面。制作阴道后壁组织学切片。

结果：直肠阴道间隙内有疏松的蜂窝组织，便于建立解剖分离平面。不存在明显且独立的直肠阴道筋膜或隔膜。在阴道后壁存在融合的3层结构，由于其纹理不同，或多或少能准确地识别出来。组织学研究证实了阴道后壁在3层中的大体解剖排列：粘膜、肌肉和外膜。独立的直肠阴道隔只能通过外膜的撕裂产生。

局限性：盆腔标本尸体的捐赠者为年龄较大可能有年龄相关的退行性变。

结论：目前的解剖研究只显示了直肠和阴道壁之间松散的蜂窝组织。我们可以得出结论，直肠阴道间隙没有独立的筋膜或隔膜。视频摘要见 http://links.lww.com/DCR/B456 。

关键词：解剖；尸体研究；结直肠；邓氏；直肠阴道隔；外科解剖

1-前言

在腹膜前反折下方、腹膜外直肠水平，直肠前壁和直肠系膜通过实际存在的直肠阴道间隙与阴道后壁分隔。在这个间隙内，一个特定的直肠阴道隔的概念被定义为由Charles-Pierre Denonvilliers（1808-1872）在男性中描述的前列腺-腹膜膜结构¹在女性中的对应结构。这种隔膜或筋膜的组成和毗邻关系多年来一直是关于男性和女性盆腔解剖研究争论和混淆的主题^2,3。

具体来说，一些研究^4-10在女性直肠阴道间隙水平上提出了一个独立的结构或隔膜的存在，他们将其命名为“直肠阴道隔”或“女性Denonvilliers筋膜”，这是基于对尸体标本和手术活体进行的解剖研究。有人提出直肠阴道隔的撕裂或破裂与直肠前突的发病机制有关，因此它是手术修复需要识别的关键结构⁷。

与男性一样，在前直肠系膜解剖中可能存在不同的解剖平面也是女性盆腔解剖在保证最佳肿瘤学疗效和预防自主神经支配损伤方面的争议所在³。因此，直肠生殖隔膜被认为是女性全直肠系膜切除（TME）过程中的一个重要手术标志，如果肿瘤学允许的话，最好在该隔膜后进行解剖以减少对自主神经的损伤风险^8–10。

然而，Denonvilliers只描述了男性骨盆中一个清晰而独特的膜层次，位于前列腺后面，在精囊和直肠之间，他称之为“前列腺-腹膜膜” ¹。同样，Testut和Laterjet¹¹关于解剖学的经典文献指出，直肠阴道隔是由直肠和阴道壁的汇合形成的，只有细胞组织形成，通常非常疏松，可轻易分离。随后的几位作者^12-20没有描述或质疑在直肠和阴道之间的这一实际间隙内是否存在独立的直肠阴道隔。

本研究的主要目的是在模拟TME的尸体模型中对直肠阴道区域进行精确的解剖研究，以评估直肠阴道间隙内包含的结构和解剖平面。

2-材料和方法

本研究是在巴伦西亚（Valencia）大学人体解剖学和胚胎学教研室（医学和牙科系）进行的。组织学研究在巴伦西亚大学联合总院病理科进行。该研究获得伦理委员会的批准。所有的盆腔标本都来自巴伦西亚大学用于教学和研究躯体捐赠计划的捐赠者。

对女性成年尸体的盆腔进行描述性解剖研究，这些尸体未受直肠疾病的影响，也没有直肠和/或阴道的手术创伤。若因解剖变异造成盆腔解剖有困难则或者存在防腐等组织保存等问题，则不使用该尸体。

基于本研究的目的，对25具福尔马林保存的女性尸体进行了解剖。所有标本在肛管中轴的水平做中矢状面切开，以便正确的观察解剖结构(图1)。

图1. 女性盆腔中央矢状位切面

一旦准备工作就绪完成，具有丰富结直肠应用解剖专业知识的结直肠外科医生与人体解剖专家联合进行直肠前结构的认真仔细解剖。在TME尸体模拟模型中，注意观察潜在的解剖分离平面。直肠解剖从后开始，通过完全解剖直肠后间隙，并继续在直肠系膜两侧分离，留下直肠系膜前方解剖分离作为最后阶段研究，因为这是本研究的重点。目的是评价直肠阴道间隙的大体结构和解剖平面。另外，对10例女性半盆腔进行了阴道后壁中央和远端HE染色和Masson三色染色切片的组织学研究。

3-结果

前腹膜反折下方的间隙，在直肠壁和阴道后壁之间，以轻柔的牵拉和对抗牵引手法打开。在所有的骨盆中，这个空间包含疏松结缔组织，允许轻易分离远端解剖平面（图2和3）。

图2. 直肠壁和阴道后壁（PVW；3层的大体视图）之间的前腹膜反折下方的直肠阴道间隙，通过轻柔的牵拉和对抗牵引动作打开。该空间主要包含疏松结缔组织，该组织提供了易于建立的解剖平面。

直肠系膜的的上部脂肪组织前方覆盖菲薄的内脏筋膜。继续向下分离直肠前方系膜脂肪组织逐渐减少，直到在其最远端肛提肌平面直接接触直肠的肌层（图4）。在这个水平上，靠近阴道口和肛管，解剖受到较厚结缔组织的存在和富含血管结构的阻碍，锐性分离有明显出血风险（图3B）。

图3. A，在直肠阴道间隙（RVS）中对这种疏松结缔组织进行锐性解剖。B，靠近阴道口的直肠阴道间隙，由于存在富含血管结构的较厚的结缔组织（黄色椭圆区域）而阻碍了解剖。PVW =阴道后壁。

图4. 完全切开的直肠阴道间隙（RVS）。在阴道后壁（PVW）中紧密融合在一起的3层大体视图。AM =覆盖有内脏筋膜的前直肠系膜。

在阴道后壁的大体评估中，因为颜色不同，可以准确地识别3层结构（图4和5）。组织学研究证实了阴道后壁在3层中的大体和客观解剖层次：粘膜、肌层和外膜。粘膜由分层的非角化的上皮层、鳞状上皮和固有层组成，富含纤维血管组织和弹性纤维和神经。肌层的平滑肌纤维由内圆和外纵两层组成，逐渐消失在结缔组织的下部。外膜位于最外层，由结缔组织与静脉、淋巴丛、神经和细胞组成（图5C）。

图5. A，直肠阴道间隙（RVS）具有疏松结缔组织。PVW（黄色椭圆区域）=阴道后壁。B，阴道后壁3层的大体细节。C，阴道后壁的组织学研究：由上皮和固有层形成的粘膜；由内环和外纵平滑肌纤维组成的肌肉层；由静脉，淋巴丛，神经纤维和细胞等结缔组织组成的外膜层。

直肠阴道间隙内，直肠前壁和阴道后壁之间明确、清晰和独立的直肠阴道筋膜，在大体解剖上是不存在的。这种独立的隔膜或筋膜只能在直肠阴道间隙的尸体解剖过程中，通过分裂或剥离阴道后壁的外膜层的非解剖性平面人为创造（图6）。

图6.独立的隔膜或筋膜只能在直肠阴道间隙的尸体解剖过程中，通过分裂或剥离阴道后壁的外膜层的非解剖性平面人为创造

4-讨论

一些研究描述了女性存在一个独立的结构，被称为“直肠阴道隔”或“女性Denonvilliers筋膜” ^4-10。Uhlenhuth和Wolfe在1953年和Silver在1956年分别根据他们的大体观察证明了直肠阴道隔的存在。1969年，Milley和Nichols ⁶通过对新鲜尸体的解剖学研究，包括组织学和阴道手术期间的评估，对该筋膜进行了更完整的描述。他们发现，大多数标本显示阴道和直肠之间存在独立的结缔组织结构，其头部附着于道格拉斯窝，尾部延伸至会阴体。它与阴道结缔组织的后壁紧密相连，但用钝性解剖很容易分离。这一结构被确定为直肠阴道隔，并认为它是男性Denonvilliers筋膜的同源物。

然而，其他作者^12-20质疑或反驳这种独立筋膜的存在，他们的观点是基于解剖学或组织学研究，这些研究与之前解剖学描述不一致。Zhang等¹⁹研究了3具女性尸体，得出结论，在阴道后壁和直肠前壁之间不能识别出与Denonvilliers筋膜一致的膜层。在目前的解剖学研究中，在所研究的任何骨盆中都看不到独立或独特的筋膜。打开腹膜反折后，可以识别出一疏松的网状平面，通过该平面可以在覆盖有内脏筋膜的直肠系膜前壁和阴道后壁之间毫无困难地进行解剖。

Reiffenstuhl等¹⁶描述了阴道后壁由3层（粘膜、肌层和外膜）构成，并认为外膜（他们也称为“阴道筋膜”）与肌层紧密粘附。然而，他们补充到，外膜可以通过钝性剥离与阴道壁的其他两层分离。在阴道后壁和直肠壁之间可以发现直肠阴道间隙，其中含有网状疏松结缔组织。

我们的研究与Reiffenstuhl等¹⁶发表的大体描述相符，该描述已在我们的组织学研究中得到证实。根据我们的经验，阴道的三层也可以紧密地结合在一起，但是将外膜层或阴道筋膜从阴道后壁的其余部分分离需要锐性的分离。

在这方面，Zhai等²¹发表了一项关于福尔马林固定女性骨盆的研究，描述了存在由两层（前一层和后一层）组成的直肠阴道隔。前一层被确定为“女性Dennovilliers筋膜”，后一层被确定为“直肠固有筋膜”。值得注意的是，在对这些结构的大体解剖学的描述中，直肠阴道隔是从阴道后壁“剥离”来识别的。我们认为，考虑到我们的发现和Reiffenstuhl等¹⁶的描述，阴道后壁的阴道筋膜被强行剥离，产生了一层似乎独立于阴道后壁其余部分的结构，而不是证明存在一层特定的隔膜。

我们研究结果的临床意义还需要进一步讨论。关于直肠阴道隔存在的明显问题可以澄清我们对直肠前突病理生理学以及其外科治疗原则的理解。直肠前突被定义为直肠前侧突出于阴道后壁，进而脱垂到阴道腔中，甚至可以在阴道外或脱出于阴道口。直肠前突的发生机制尚不完全清楚。有人提出，直肠前突的起源和发病机制是由于直肠阴道隔破裂或撕裂所致，因此，通过直肠内、会阴或经阴道途径修复这一缺陷可能是必要的治疗条件^4,7,21–26。

Goff ¹²对阴道进行了组织学研究，得出的结论是直肠和阴道之间没有筋膜，只有松散的网状组织，不可能作为一个独立的结构用于阴道手术修复。Kleeman等¹⁸以及Ricci和Lisa ¹³在他们对新鲜和福尔马林固定尸体的研究中也描述了这些发现。最近，Maldonado等20在对阴道后腔进行的肉眼和组织学尸体研究中发现，阴道和直肠壁之间有一个松散的纤维脂肪组织，没有明显的致密纤维结缔组织层或直肠阴道筋膜。

因此，部分作者^14,15,17提出，用于阴道修补术的组织，被误称为“筋膜”，对应于阴道的外膜层，与阴道壁的其他部分分离。根据我们的研究结果，我们认为它代表了直肠和阴道壁的汇合处，由松散的细胞组织连接而成，由于不同的致病因素，该融合具有整体性弱点，产生不同程度和高度的直肠膨出。

由于描述了这种独立的直肠阴道间隔膜，类似于男性的Denonvilliers筋膜，因此在女性骨盆直肠系膜前解剖过程中，关于自主神经保留的最佳肿瘤平面已引起争议。Peschaud等⁸在6具新鲜成年女性尸体和6具女性胎儿中描述了与阴道紧密相连的直肠生殖隔膜及其与神经血管束的关系。他们认为，直肠生殖隔膜是TME手术的重要标志，因此他们建议将分离平面保持在直肠生殖隔膜的后侧。

同样，Ghareeb等¹⁰在对18具尸体（13名男性和5名女性）的解剖学研究中发现，女性骨盆的直肠前间隙只有1层筋膜尾侧附着于会阴体，头侧附着于腹膜反折，并且建议游离直肠时应该在该层后侧的平面。

相反，在对4具尸体（2名男性和2名女性）的研究中，Kraima等人^27,28假设Denonvilliers筋膜是由胶原和平滑肌纤维组成的复合体，与直肠系膜筋膜前侧粘连，与之无法区分。因此，最佳的肿瘤解剖平面在Denonvilliers筋膜之前，没有额外的、固定的筋膜形成潜在的手术平面。

2018年，Xu等²⁹在共聚焦激光扫描显微镜下对6具男性尸体的直肠前壁与前列腺和精囊后表面之间的直肠前间隙进行了研究。他们发现直肠前间隙存在一些膜状结构。尽管他们只研究了男性，使用同样的技术研究女性骨盆也会很有意义。

报告中描述的不一致性证明了上述争议的合理性。已发表的研究结果的差异可能是由于存在解剖假象，或者是由于在直肠肌层与直肠系膜前筋膜的夹层进行分离，或者由于强制剥离阴道壁的最外层膜形成外膜。在这两种情况下都会产生错误的解剖印象，即在直肠和阴道壁之间插入了一层被分离的隔膜。

5-结论

总之，在目前的解剖学研究中，我们只发现直肠和阴道壁之间有一个疏松的网状组织平面。因此，我们可以得出结论，直肠阴道腔内没有独立的直肠阴道筋膜或隔膜。我们承认，缺乏关于确切年龄和死因的信息可能是一个局限；然而，仅包括没有骨盆手术或肛门直肠疾病史的成年尸体，并且遵循严格的路径可以避免在准备和操作过程中出现假象的可能性。我们的直肠系膜前侧解剖平面的尸体模拟模型可能对不同手术技术的清晰描述有影响。

致谢：作者感谢Alfonso Valverde教授，他是University of Valencia人体解剖和胚胎学系(医学和牙科学院)外科解剖学研究的重要推动者。同时，我们感谢University General Hospital Consortium of Valencia病理学家Dra Encarnación Martínez，他对组织样本进行了修正。

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