2021美国胃肠病学院胃食管反流病指南（2021 ACG GERD Guideline）（附指南PDF原文）

2021 ACG GERD指南

GERD的定义：

目前，关于GERD很难得到一个统一的定义。在制定本指南时，专家们结合了既往文献中的多个定义，指出：GERD是指胃内容物反流到食管导致的临床症状和/或并发症的一组疾病。GERD的客观定义是指内镜检查中存在典型的黏膜损伤和/或反流监测中显示异常食管酸暴露。

一、GERD的诊断

推荐强度及证据等级

1. 对于具有典型GERD症状（烧心和反流）但无报警症状的患者，推荐为期8周的经验性PPI试验治疗（PPI每天餐前一次）（强推荐，中等水平的证据）。

2. 对于具有典型GERD症状且对8周经验性PPI试验治疗有应答的患者，推荐尝试停用PPI（有条件推荐，证据水平低）。

3. 对于具有典型GERD症状但对8周经验性PPI试验治疗没有足够的应答或停用PPI后症状反复的患者，推荐行诊断性内镜检查，最好是在PPI停用2~4周之后（强推荐，低水平证据）。

4. 对于有胸痛但无烧心症状且经充分评估可以排除心脏疾病的患者，推荐行GERD的客观检测（内镜检查和/或反流监测）（有条件推荐，低水平证据）。

5. 不推荐将钡餐检查单独作为GERD的诊断性检查（有条件推荐，低水平证据）。

6. 推荐首选内镜检查以评估吞咽困难或存在其他报警症状（体重减轻和胃肠道出血）的患者，以及具有多种Barrett食管危险因素的患者（强推荐，低水平证据）。

7. 对于疑似GERD但尚不明确且内镜检查无GERD客观证据的患者，推荐在治疗结束后实施反流监测以明确诊断（强推荐，低水平证据）。

8. 对于已知有内镜下洛杉矶（LA）C级或D级反流性食管炎（RE）证据或长段Barrett食管的患者，不推荐在治疗结束后实施反流监测单独作为GERD的诊断性检查（强推荐，低水平证据）。

关键概念

不建议将高分辨率测压（HRM）单独作为GERD的诊断性检查。

二、GERD的医疗管理

推荐强度及证据等级

1.推荐超重和肥胖的患者减轻体重以改善GERD症状（强推荐，中等水平证据）。

2.建议睡前2~3 h内避免进食（有条件推荐，低水平证据）。

3.建议有GERD症状的患者避免使用烟草制品/吸烟（有条件推荐，低水平证据）。

4.建议避免食用“诱发食物”以控制GERD症状（有条件推荐，低水平证据）。

5.对于有夜间GERD症状的患者，建议抬高床头（有条件推荐，低水平证据）。

6.推荐使用质子泵抑制剂（PPIs）而不是组胺-2-受体拮抗剂（H2RA）治疗糜烂性食管炎（EE）（强推荐，高水平证据）。

7.推荐使用PPI而不是H2RA治疗用于维持EE的愈合（强推荐，中等水平证据）。

8.推荐餐前30~60 min服用PPIs而不是睡前服用，以控制GERD症状（强推荐，中等水平证据）。

9.对于无EE或Barrett食管的GERD患者，通过PPI治疗症状得以缓解后，应该尝试停用PPI或换成按需治疗，即PPI仅在有症状时服用，症状缓解后停用 （有条件推荐，低水平证据）。 10.对于需要PPI维持治疗的GERD患者，应以可有效控制GERD症状并维持EE愈合的最低剂量给药（有条件推荐，低水平证据）。

11.不推荐对PPI治疗无应答的患者常规附加药物治疗（有条件的推荐，中等水平证据）。

12.对于LA C级或D级食管炎患者，推荐无限期PPI维持治疗或进行抗反流手术（强推荐，中等水平证据）。

13.在缺乏GERD客观证据的情况下，不推荐巴氯芬（强推荐，中等水平证据）。

14.除非有胃轻瘫的客观证据 ，否则不推荐使用任何类型的促动力药用于治疗GERD（强推荐，低水平证据）。

15.除妊娠期间之外，不推荐硫糖铝用于GERD的治疗（强推荐，低水平证据）。

16.建议按需或间歇性PPIs治疗以控制非糜烂性反流病（NERD）患者的烧心症状（有条件推荐，低水平证据）。

关键概念

1. 对一种PPI无应答的患者更换PPI的试验在概念上是合理的。不支持对一种PPI无应答的患者多次换用另一种PPI。

2. 推荐使用最低有效PPI剂量是合理的，但必须个体化。争议领域之一涉及突然停用PPI和潜在的胃酸过度分泌，导致反流症状增加。尽管这已被证明发生在健康对照组中，但缺乏PPI突然停药后症状增加的强有力证据。

基于一项涉及生活方式改变的研究综述结果的建议

三、食管外GERD症状

推荐及证据等级

1. 对于可能有食管外表现的患者，推荐在将症状归因于GERD之前进行非GERD病因的评估（强烈推荐，中等质量证据）。 

2. 对于有GERD食管外表现而无典型GERD症状（如烧心和反流）的患者，推荐在PPI治疗前进行反流试验以进行评估（强烈推荐，中等质量证据）。 

3. 对于同时有食管外和典型GERD症状的患者，建议在额外检测前考虑进行PPI治疗，每日两次，持续8-12周（条件性推荐，低质量证据）。 

4. 不应将上消化道内镜检查作为诊断GERD相关哮喘、慢性咳嗽或喉咽反流（LPR）的方法（条件性推荐，低质量证据）。 

5. 不建议仅根据喉镜检查结果来诊断LPR，推荐考虑进行额外的检查（条件性推荐，低质量证据）。 

6. 对于接受食管外反流病治疗的患者，仅推荐有反流客观证据的患者进行外科或内镜抗反流手术（条件性推荐，低质量证据）

关键概念

1.    尽管GERD可能是部分患者食管外症状的原因，但对于有喉部症状、慢性咳嗽和哮喘的患者，应考虑其他原因的仔细评估。

2.    潜在的GERD食管外症状的诊断、评估和管理受到限制，因为缺乏金标准，症状多变，以及其他疾病可能引起类似症状。

3.    内镜检查不足以证实或反驳食管外GERD的存在。

4.    由于喉部症状患者与正常对照难以区分，不推荐唾液胃蛋白酶检测用于食管外反流症状患者的评估。

5.    对于那些对每天两次PPI试验无应答的食管外症状患者，建议理想状态下停用PPI2-4周后行内镜检查。如果内镜检查正常，考虑反流监测。如果内镜检查显示EE，其不能证实食管外症状来自GERD，患者需行pH-阻抗监测。

6.    对于有食管外症状的患者，不常规推荐口咽或咽部pH监测。

四、难治性GERD的管理 

推荐强度及证据等级

1. 推荐将优化PPI治疗作为难治性GERD管理的第一步（强烈推荐，中等质量证据）。 

2. 如果既往pH监测研究尚未确定GERD的诊断，或内镜检查显示长节段Barrett食管或重度反流性食管炎（LA分级C级或D级），建议停用PPI并进行食管pH监测（Bravo、基于导管或联合阻抗-pH监测）（条件性推荐，低质量证据）。

3. 对于确诊为GERD且对每日两次PPI治疗应答不佳的患者，建议在PPI治疗状态下进行食管阻抗-pH监测（条件性推荐，低质量证据）。 

4. 对于以反流为主要PPI难治性症状且客观检查证实有胃食管反流异常的患者，建议考虑进行抗反流手术或经口胃底折叠术（TIF）（条件性推荐，低质量证据）。

关键概念

1.    对于非治疗期行反流监测为阴性的患者，需停用PPI治疗，除非另有继续PPI治疗的指征。有一项研究，报告了有42%的难治性GERD患者在内镜检查及pH阻抗监测为阴性后，仍在继续PPI治疗。

2.    对内镜检查及pH监测均为正常的难治性GERD患者，及考虑行手术或内镜治疗的患者，食管测压应作为其评估的一种检查。

3.    如果尚未执行完毕PPIs，建议在停用PPI治疗后进行诊断性上消化道内镜检查和食管活检，理想情况下为2-4周。

4.    对于在不使用PPI的情况下pH监测为阴性或阻抗-pH监测为阴性（包括SI和SAP阴性）的PPI难治性症状患者，建议停用PPIs，除非有难治性症状以外的PPI治疗指征。

五、GERD的外科和内镜治疗选择 

推荐强度及证据等级

1. 推荐由经验丰富的外科医生进行抗反流手术，作为有GERD客观证据患者的长期治疗选择，尤其是有严重反流性食管炎（LA分级C级或D级）、大食管裂孔疝和/或持续性GERD症状的患者（强烈推荐，中等质量证据）。 

2. 对于药物治疗失败的反流患者，推荐考虑将磁性括约肌增强术（MSA，magnetic sphincter augmentation）作为腹腔镜胃底折叠术的替代方法（强烈推荐，中等质量证据）。

3. 建议考虑将Roux-en-Y胃旁路术（RYGB， Roux-en-Y gastric bypass）作为适合该手术且愿意接受其风险和生活方式改变要求的肥胖GERD患者的一种治疗选择（条件性推荐，低质量证据）。 

4. 由于射频能量（Stretta）作为抗反流手术的疗效数据不一致且具有高度变异性，不推荐将其作为内科或外科抗反流治疗的替代方法（条件性推荐，低质量证据）。 

5. 对于不希望接受抗反流手术且无重度反流性食管炎（LA分级C级或D级）或食管裂孔疝＞2 cm的反流或烧心患者，建议考虑进行经口胃底折叠术（TIF，transoral incisionless fundoplication）（条件性推荐，低质量证据）。

关键概念

1.    建议在抗反流手术或内镜治疗前进行食管高分辨测压高分辨率食管测压 (high resolution manometry, HRM)，以排除贲门失弛缓症和无收缩力。对于食管动力无效的患者，HRM 应包括激发性检查，以确定收缩储备（例如，多次快速吞咽 multiple rapid swallows，MRS）。

2.    对于除反流外PPI-难治性GERD症状患者，建议在进行侵入性治疗前进行仔细评估。

3.    在对GERD进行侵入性治疗之前，需要仔细评估以确保存在GERD，并尽可能确定治疗所要解决的症状的原因，排除贲门失弛缓症（可能与烧心和反流等症状有关，可能与GERD混淆），并排除可能是侵入性治疗禁忌症的疾病，例如无收缩力。

六、长期PPI治疗问题

关键概念

1.    关于长期使用PPI治疗GERD的安全性，建议给患者的建议如下：PPIs是治疗GERD最有效的药物。一些医学研究已经确定了长期使用PPI与许多不良事件的发生之间存在关联，包括肠道感染，肺炎，胃癌，骨质疏松症相关的骨折，慢性肾脏疾病，某些维生素和矿物质的缺乏，心脏病发作，中风，痴呆和早逝。这些研究存在缺陷，不被认为是确定的，并且没有确立PPI和不良事件的因果关系。高质量的研究发现，PPI并不显著增加除肠道感染外的其他任何这些不良事件的风险。尽管如此，不能排除PPI可能会使这些不良事件的发生风险略有增加的可能性。对于治疗GERD，胃肠病学家普遍认为PPI的好处远远大于其理论风险。

2.    对于服用PPI出现轻微副作用的患者，包括头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘和胀气，可以考虑换用其他PPI。

3.    对无其他骨病危险因素的使用PPIs的GERD患者，不建议提高钙或维生素D的摄入量，也不建议常规监测骨密度。

4.    对于无其他维生素B12缺乏危险因素的使用PPIs治疗的 GERD患者，不建议提高维生素B12的摄入量，也不建议常规监测血清B12水平。

5.    对于无其他肾脏疾病危险因素的使用PPIs治疗的 GERD患者，不建常规监测血肌酐水平。

6.    对于需合并使用氯吡格雷的GERD患者，如有LA分级为C级或D级食管炎，或其GERD症状用替代药物治疗未充分控制，现有的最高质量数据表明PPI治疗的既定好处超过了他们提出但高度怀疑的心血管风险。

7.    PPIs可用于治疗肾功能不全的GERD患者，在密切监测肾功能或与肾脏科医师会诊的情况下。