如何治疗反流性食管炎？胃食管反流病怎么治疗？

胃食管反流病（GERD）是一类由胃十二指肠内容物反流入食管引起的常见消化病 。临床上可分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。其中 RE 可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。我国 2017 年一项全国 20 家三级医院的调查研究显示，在纳入的其中两家医院 56,746 例 GERD 患者中，RE 占 50.3%。

食管炎的程度由Savary-Miller分类描述如下：

1）I级–红斑

2）II级–线性非融合侵蚀

3）III级–圆形合流侵蚀

4）IV级–狭窄或Barrett食道。

国内外指南一致将 RE 治疗目标定义为缓解症状和促进黏膜愈合。长期以来，临床医生大多更注重症状缓解，对黏膜愈合重视不足。大量研究显示，黏膜愈合是 RE 达标治疗的关键。半数以上的 RE 患者经治疗虽症状缓解，但并未达到黏膜愈合 ，而黏膜愈合的 RE 患者，症状缓解率 >80%。更重要的，黏膜糜烂程度越重，发生溃疡、出血等并发症以及远期发生巴雷特食管甚至癌变的风险越高，对患者生活质量的影响也越严重 。

诊断

1、强制性研究包括上消化道内窥镜检查和测压 内窥镜检查可通过显示反流并发症（食管炎，狭窄，巴雷特食管）来帮助确诊反流，并有助于评估解剖结构（例如食管裂孔疝，肿块，狭窄）。测压可以通过确定食管下括约肌（LES）的压力并确定任何食管运动障碍来帮助进行手术计划。还评估了食管振幅和食管吞咽的传播。

2、可选的研究包括24小时pH探针测试和上部GI系列 使用24小时pH测试有助于确认病史不清楚，非典型症状占主导地位或内镜检查未发现反流病并发症的患者的诊断。上消化道序列可进一步勾画解剖。裂孔疝可以评估（大小）和反流可以证明。此外，胃排空在一定程度上是可以评估的。如果存在胃排空不充分的问题，或者患者有恶心和呕吐史，则可以进行核医学胃排空研究。

3、在一些机构，内窥镜检查、测压和24小时pH值研究应常规进行。目前，CT、MRI或超声检查在反流性疾病患者的常规评估中没有作用。

鉴别诊断

1、贲门失弛缓症

2、急性胃炎

3、胆石症

4、慢性胃炎

5、冠状动脉粥样硬化

6、食道癌

7、食管动力障碍

8、食道痉挛

9、食管炎

10、胆结石（胆石症）

11、幽门螺杆菌感染

12、食管裂孔疝

13、小肠旋转不良

14、肠动力障碍

15、肠易激综合症（IBS）

16、消化性溃疡病

药物治疗

1、抗酸剂可快速缓解反流症状。

抗酸剂指可快速中和胃酸的制剂，快速缓解反流症状，用于GERD的对症治疗，但不主张长期使用。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂可改善患者反流、烧心症状。

2、H2受体拮抗剂和H2阻断剂治疗

H2受体拮抗剂是轻度至中度症状和I-II级食管炎患者的一线药物。选项包括雷尼替丁（Zantac），西咪替丁（Tagamet），法莫替丁（Pepcid）和尼扎替丁（Axid）。

3、PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程为４～８周。

（1）大量研究证据表明PPI在缓解GERD症状、愈合糜烂性食管炎方面的疗效优于组织胺２受体阻滞剂，是治疗GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物。

（2）P-CAB通过竞争性阻断H-K-ATP酶中钾离子的活性，抑制胃酸分泌。我国牵头的亚洲地区多中心研究提示P-CAB伏诺拉生（vonoprazan）20ｍｇ（１次/ｄ）和兰索拉唑30ｍｇ（１次/ｄ）治疗RE 8周的愈合率分别达92.4％和91.3％; 在重度食管炎愈合率的亚组分析显示，伏诺拉生优于兰索拉唑，洛杉矶分级为Ｃ和Ｄ级的重度食管炎患者黏膜愈合率分别是84.0％和80.6％。

（3）单剂量PPI或P-CAB治疗无效可改用双倍剂量，一种无效可尝试换用另一种。

（4）P-CAB或PPI的疗程为４～８周。

（5）可用的PPI包括奥美拉唑（Prilosec），兰索拉唑（Prevacid），雷贝拉唑（Aciphex）和埃索美拉唑（Nexium）。

非药物疗法

1、生活方式的改善包括以下内容

（1）减肥（如果超重）、戒烟

（2）避免食用酒精，巧克力，柑桔汁和番茄制品（美国胃肠病学学会[ACG]2005年指南也建议避免食用薄荷，咖啡和洋葱族[4]）

（3）避免暴饮暴食

（4）饭后等待3个小时，然后躺下

（5）抬高床头

手术治疗

如今，在儿童和成人中最常见的手术是Nissen胃底折叠术，这是一种360°经腹眼底固定术。内镜下射频消融术可改善GERD患者症状。

GERD的内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication， TIF）、抗反流黏膜切除术（anti reflux mucosectomy， ARMS）。

胃底折叠术的适应症包括以下内容：

1）症状不能完全由PPI治疗控制的患者可以考虑进行手术；GERD受到良好控制且需要明确的一次性治疗的患者也可以考虑手术

2）Barrett食道的存在是手术的指征（抑酸能否改善结局或阻止Barrett食道的进展尚不清楚，但大多数权威人士建议组织学证实的Barrett食道患者完全抑酸）

3）GERD食管外表现的存在可能表明需要手术。这些包括：

①呼吸道表现（例如咳嗽，喘息，误吸）；

②耳，鼻和喉咙的表现（例如声音嘶哑，喉咙痛，中耳炎）；

③牙齿表现（例如牙釉质侵蚀）。

4）年轻患者

5）患者对药物的依从性较差

6）绝经后骨质疏松症妇女

7）心脏传导缺陷患者

8）药物治疗费用

磁环括约肌增强术（magnetic sphincter augmentation， MSA）通过腹腔镜将磁珠环置于胃食管交界处，增强抗反流屏障。一项研究纳入152例患者，随机对照比较随访１年MSA与PPI对GERD患者症状的疗效，结果提示MSA在减少反流症状方面明显优于服用PPI的患者，且并发症少。

腹腔镜胃底折叠术

（1）腹腔镜胃底折叠术是在全身气管内麻醉下进行的。使用了五个小（5毫米至10毫米）切口。胃底被包裹在食道周围，在食管胃交界处形成新的瓣膜。

（2）该操作的基本要素如下：

1）通过短胃血管的分割完全动员胃底

2）食管裂孔疝的减少

3）食管裂孔缩小

4）在大型食道内扩张器上进行360°胃底折叠术（尼森胃底折叠术）

（3）腹腔镜胃底折叠术大约需要2-2.5小时。住院时间约为2天。患者在2-3周内恢复常规活动。大约92％的患者在接受腹腔镜胃底折叠术后症状得到缓解。

袖胃切除术