影视剧中的临床思维——关于查体

这是一个突发晕厥的年轻女性，送至医院后意识恢复。但随后出现了各种并发症。

咯血、休克、呼吸衰竭：

肝衰竭

豪斯医生团队认为可能是恶性程度很高的肿瘤导致的多脏器功能衰竭，给予了“抢救性的全身放疗”。

放疗结束后，患者感到虚弱，随后很快出现了心脏杂音、肢体疼痛。这个时候医生想到了感染。

可惜大剂量的放疗破坏了免疫系统，患者很快就死亡了。

最后豪斯医生进行了尸检。确诊为金黄色葡萄球菌全身感染，然后全身查体，发现感染源是胸罩扣子造成的皮肤损伤。

这是一个比较夸张的病例，临床上应该不至于漏诊，因为金葡菌全身感染会有很多的提示信息：高热、感染指标升高、肺部多发的团片、小空洞。影视剧只是为了突出戏剧性，掩盖了很多线索，最后走到了尸检这一步。

这里主要是说一下查体的临床思维。

电视里面虽然最后确诊是一个胸罩扣子的伤口造成的全身感染，但是在疾病早期，即便你发现了这个小小的伤口，你能肯定这个伤口就跟患者的疾病有关吗？

人体是个数据库，通过查体、辅助检查会得到各种各样的数据，可能大多数同学认为，所有的数据都是正常的，发现一个异常数据，那么就可能确诊是什么病了。然而事实是人体这个数据库中有很多异常数据，这些异常数据是否有关，是因果关系，还是并列关系，哪些是主要矛盾，哪些是次要矛盾。

还有些关键数据是你无法发现的。比如下面的这个眼睛。

如果不知道肝豆状核变性，那么查体是很难注意到k-f环这一关键体征的。

同学们学习查体的过程中都有这么一个思维转变过程，刚开始学习查体时非常兴奋，以为通过仔细的查体可以发现病因。接触到患者后却发现，繁琐的查体似乎查不出什么东西，确诊几乎都是依赖各种辅助检查，因此对查体产生了巨大的怀疑。最后干脆不查体了，查体只是为了应付病案室检查。同学们都学会了“赋予”患者某个体征。比如肺炎的患者肺部就有湿啰音，但是他实际中却没有听到湿啰音，甚至是根本就没有听过。

诊断学教材上并没有直面同学们查体的困惑。更多强调的是爱伤观念。

有用的话就只有两句正确的废话——查体应全面、有序、重点、规范和正确。根据病情变化及时复查。

查体的关键是：带着诊断去查体，而不是漫无目的的走过场查体。

如果豪斯医生团队早期想到了金葡菌败血症的诊断，就会有针对性的查体寻找感染源，尽早发现皮损。虽然这只是影视剧，但临床上也会有这样的案例。比如没有做肛门指诊漏诊的直肠癌。

临床上当我们第一次接诊患者时，我们进行的是诊断性查体。用以验证我们的初步诊断。诊断从一开始就要在我们脑中浮现，千万不要想着问病查体、辅助检查完善后才给出诊断——这是入院记录的思路，不对。

全身体格检查是作为针对性查体的补充存在，所以很难有入院就全身体格检查的患者，这只能在课本上遇得到。

当临床病例诊断依据不足时，需要进行全身体格检查。像眼睛进一个沙子，这样的病例全身体格检查是没有必要的。

疾病在其他专科上的表现，比如糖尿病眼病、肝病的巩膜黄染。

分清主要查体和次要查体：教材里面的查体不分层次，不管是看书还是实际操作起来都很累。有些辅助检查能够替代的检查改成选修内容即可。

比如这部分内容，我不知道现在学习还有什么意义。