偶遇“产科杀手”⚡️肩难产⚡️，你会咋办？
💥历时二十小时，一波三折，宫口终于开全，拔露，胎头也娩出了，可一分钟已经过去，胎儿身体和肩膀怎么还不出来呢？老师们，你们有过这样的经历吗？💥
肩难产，俗称“产科杀手”，是胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方,用常规手法不能娩出胎儿双肩的急性难产。肩难产常猝然发生,接产者往往措手不及,如果处理不当,将发生严重母婴并发症。因此,产科接产人员应熟知肩难产高危因素,熟练掌握紧急情况下解除肩难产胎肩嵌顿的技能,随时做好处理肩难产急救准备。
一、肩难产的评估及诊断：
肩难产为产科急症,需快速判断,并及时做出相应处理措施。
RCOG(英国皇家妇产科学会)指南有关肩难产诊断提示有:胎儿面部、下颌娩出困难;胎头娩出后紧贴产妇会阴部甚至回缩(出现“乌龟颈征”)(图7-1);胎头复位失败;胎肩下降失败。
二、肩难产的处理：
肩难产诊断后，应立即嘱孕妇不再用腹压。
1、屈大腿法（McRoberts法）：首选方法，成功率达42%～90%。标准体位是孕妇去枕平卧，大腿极度屈曲并压向其腹部。（图7-2）
2、压前肩法：常与屈大腿法同时应用。（图7-3）
3、旋肩法：包括Rubin和Woods法。一般单独应用效果不佳，常是术者一手Rubin法，另一手同时Woods法，像转动螺丝钉样旋转胎肩以解除嵌顿。（图7-4和图7-5）
注意：勿旋转胎颈和胎头，勿牵拉胎头，避免损伤胎儿。
4、牵后臂法：有时需要旋转胎体使后臂转至前方，且正常受力点应作用于胎后臂肘窝处，便于肘关节屈曲，使其从胎儿胸前滑出，切不可紧握和直接牵拉胎儿上肢，以免造成胎儿骨折。（图7-6）
5、手-膝位（Gasbin法）：又称“四肢着床”操作法，可以在肩难产步骤前两步，即“孕妇曲大腿、耻骨联合上加压”无效后立即实施。(图7-7)
常与牵后臂法联用。(图7-8)
6、锁骨切断法和耻骨联合切开法：极少用。
7、Zavanelli法：即胎头复位后行剖宫产术结束分娩。极极少用，子宫破裂机会更大。
三、肩难产助产的并发症：
1、母体并发症：重度会阴撕裂、血肿、产后出血感染、子宫破裂、泌尿生殖道损伤等；
2、新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、吸入性肺炎、膈神经麻痹、死亡等。
四、肩难产助产的注意事项：
1、在宫底加腹压可加重胎肩部嵌顿，可能导致子宫破裂。
2、肩难产娩出胎肩前禁止切断或钳夹脐带，因为此时伴有脐带绕颈，仍有少量血供，一旦剪断脐带，仅有胎头娩出，胎儿无法迅速建立正常有效的呼吸，将加重胎儿缺氧和低血压。
3、助娩步骤：寻求帮助并导尿（上级医师、麻醉医生、新生儿科医生）——选择性会阴侧切——屈大腿法——压前肩法——旋肩法——牵后臂法——手-膝位（每项操作时间不超过1分钟，不一定按顺序完成，可以同时应用多项操作。）
4、产程延长、停滞、胎先露下降缓慢，尤其伴第二产程延长可视为肩难产预警信号，结合孕妇并发症、胎儿体重分析，理论上可以预测肩难产发生，但临床上却无准确预测肩难产的方法！
